眼科学眼外伤教学.ppt

,眼外伤,概述,何谓眼外伤机械性、物理性和化学性等因素直接作用于眼部，引起眼的结构和功能损害单眼失明的首要原因多见于男性、儿童或青壮年人,病因分类,眼外伤闭合性眼外伤开放性眼外伤钝挫伤板层裂伤破裂伤裂伤穿通伤贯通伤眼内异物,国际眼外伤学会分类法,眼外伤检查的一般注意事项,全面询问病史检查时注意避免再次损伤查双眼视力，瞳孔（大小、对光反射）裂隙灯下检查检眼镜检查眼底疑有异物或眼球破裂CT、B超等,眼外伤的处理和预防,正确诊断初期缝合后继治疗尽可能挽救视力散瞳、控制炎症、减少并发症等预防关键加强卫生安全的宣传教育，严格执行操作规章制度，完善防护措施，能有效减少眼外伤戴防护面罩或眼镜禁止儿童玩弄危险玩具、放鞭炮、射弹弓等,ConjuntivaCorneaIrisandciliarybodyLensVitreousandretinaOpticNerve,第二节钝挫伤,由机械性钝力引起的外伤，可造成眼附属器或眼球的损伤，引起眼内多种结构和组织的病变,生产、生活和体育运动中，砖石、土块、拳头、球类、跌撞、交通事故、爆炸（如鞭炮）产生的冲击波钝力可产生直接损伤和间接损伤,致伤原因,一、角膜挫伤,角膜上皮擦伤症状：视力减退，明显疼痛、畏光、流泪体征：Fl（）治疗：抗生素眼膏，包扎角膜基质层水肿、增厚及混浊后弹力层皱褶治疗：局部用皮质类固醇，必要时散瞳,二、虹膜睫状体挫伤Iris-ciliarybodycontusions,虹膜与瞳孔异常,因虹膜瞳孔缘及瞳孔括约肌断裂，出现不规则裂口，或虹膜基质纵形裂口治疗：无特殊处理,虹膜根部离断虹膜根部有半月形缺损，瞳孔呈“D”字形可出现单眼复视治疗：虹膜根部离断伴复视可行虹膜根部缝合术将离断的虹膜缝合于角巩膜缘内侧,虹膜与瞳孔异常,瞳孔括约肌受损外伤性瞳孔扩大，对光反射迟钝治疗：轻者可能恢复或部分恢复重者不能恢复,虹膜与瞳孔异常,睫状肌或支配神经受损调节麻痹，近视力障碍治疗：伴调节麻痹时配眼镜矫正近视力,虹膜与瞳孔异常,前房积血,多为虹膜血管破裂引起分级据积血占前房容积分grade1/3grade1/32/3grade2/3,前房积血,前房积血多能自行吸收微量出血仅见房水中出现红细胞出血较多时，血液积于前房呈一水平面严重时前房完全充满血液，可呈黑色继发性出血多在伤后1周内发生大量出血继发性青光眼角膜内皮损害高眼压出血多角膜血染角膜基质棕黄色，中央盘状混浊，后渐变为黄白色，长期不消退,治疗,双眼遮盖半卧位卧床休息，适当应用镇静剂应用止血剂，可联合应用糖皮质激素不扩瞳、不缩瞳，出现虹膜刺激症状时，及时散瞳监测眼压，眼压升高时，应用降眼压药物积血多，吸收慢，尤其有暗黑色血块，伴眼压升高，经药物治疗眼压仍不能控制，应作前房冲洗术。有较大凝血块，可切除，以避免角膜血染,发生机制睫状肌的环形纤维与纵行纤维分离，虹膜睫根部向后移位临床表现前房角加宽、加深可发展为房角后退性青光眼少数房角后退较广泛者，伤后数月或数年，因房水排出受阻发生继发性青光眼大范围房角后退定期观察眼压,房角后退,治疗,不急于手术。可先用药物降眼压3月后如眼压药物控制不良，且持续升高，按开角青光眼处理，一般需行球外滤过术,发生机制因睫状体分离引起临床表现视力下降，视物变形前房变浅，视盘水肿，视网膜静脉扩张，黄斑水肿及星状皱纹眼球变短，加用正球镜片可能提高视力治疗散瞳激素治疗手术：药物无效,外伤性低眼压,三、晶状体挫伤,晶状体脱位或半脱位悬韧带全部或部分断裂所致半脱位晶状体向悬韧带断裂的相对方向移位，瞳孔区见部分赤道部虹膜震颤，散光，单眼复视治疗：试用眼镜矫正散光，但效果差,全脱位向前脱入前房或嵌顿于瞳孔区急性继发性青光眼和角膜内皮损伤治疗：急需手术摘除向后前房加深、虹膜震颤散光、或单眼复视治疗：晶体切除或玻璃体手术,三、晶状体挫伤,三、晶状体挫伤,挫伤性白内障形态多样治疗：根据视力需要手术治疗,由睫状体、视网膜或脉络膜的血管损伤引起少量出血，开始局限，而后散开若介质混浊，应做B超检查，可判断视网膜或脉络膜脱离、裂孔与玻璃体后脱离有黄斑损伤、脉络膜破裂或视网膜脱离时影响视力恢复治疗禁用止血剂可用中药制剂、血管性止血药,四、玻璃体积血,五、脉络膜破裂,可单一，或多发多位于后极部及视盘周围，呈弧形，凹面对向视盘延伸到黄斑中心的破裂严重影响视力破裂处可发生脉络膜新生血管治疗无有效治疗方法对于脉络膜新生血管可行TTT治疗,后极部一过性视网膜水肿、变白，视力下降结局34周水肿消退后，视力恢复较好视网膜震荡视网膜外层变性坏死，黄斑部色素紊乱，视力明显减退视网膜挫伤严重者可伴视网膜出血、增殖性网膜病变治疗伤后早期应用糖皮质激素，减轻视网膜水肿引起的损害神经营养药、血管扩张剂、维生素类疗效尚未肯定,六、视网膜震荡与挫伤,七、视网膜裂孔与脱离,因局部挫伤坏死和玻璃体牵拉所致表现外伤性黄斑裂孔为全层裂孔立即出现，或发生在黄斑水肿、脉络膜破裂、视网膜下出血、或玻璃体分离之后少数病例会引起视网膜脱离,外伤性黄斑裂孔临床观察一旦出现脱离，应手术治疗，但术后视力多无明显改善锯齿缘离断或周边部裂孔行巩膜外垫压术复杂病例合并巨大裂孔、玻璃体积血需行玻璃体手术,治疗,八、视神经撕脱,视神经受强力从巩膜管向后脱位所致致病机制：眼球受力极度旋转，向前移位挤压使眼内压突然升高筛板破裂眶穿通伤使视神经向后牵拉表现视盘处呈坑状凹陷，后部出血，挫伤样坏死通常视力完全丧失无有效治疗,九、眼球破裂,由严重的钝挫伤所致表现常见部位：角巩膜缘；巩膜破裂可在直肌下眼压多降低，也可正常或升高前房或玻璃体积血，球结膜出血水肿，角膜可变形眼球运动在破裂方向上受限视力光感以下诊断外伤史综合以上表现隐匿性巩膜破裂直肌下或后部巩膜的破裂不易发现,角巩膜破裂伤虹膜脱出、晶体丢失、玻璃体脱出,术后,治疗,二步手术可能保留眼球，甚至有用视力先做初期缝合术，2周左右行玻璃体手术除非眼球不能缝合，不应做初期眼球摘出,第三节眼球穿通伤,定义由锐器的刺入、切割造成眼球壁的全层裂开，伴或不伴有眼内损伤或组织脱出常见刀、针、剪刺伤等预后取决于伤口部位、范围和损伤程度，有否感染等并发症，以及治疗措施是否及时适当,眼球穿通伤按伤口部位分三类,角膜穿通伤角巩膜穿通伤巩膜穿通伤,1.角膜穿通伤,瞳孔呈梨形，虹膜嵌顿,单纯性,复杂性,2.巩膜穿通伤,小的伤口：结膜下出血，易忽略大的伤口常伴多处组织损伤脉络膜、玻璃体和视网膜的损伤及出血预后差,眼球穿通伤的临床表现,疼痛感觉刺激症状视力障碍眼球创口前房变浅瞳孔变形,虹膜创口眼压降低晶状体混浊眼内容脱出视网膜损伤异物存留,治疗,伤后立即包扎，送眼科急诊处理治疗原则初期缝合伤口防治感染等并发症必要时行二期手术,单纯角膜裂伤的处理,3mm，整齐，无眼内组织嵌顿，前房存在，可不缝合3mm，缝合,虹膜嵌顿抗生素溶液冲洗后，争取还纳眼内,器械帮助恢复虹膜,粘弹剂的使用,角巩膜裂伤的处理,先对合角膜缘部,巩膜裂伤的处理,自前向后暴露，边缝合术后点散瞳剂和抗生素眼水,伤口处理复杂病例二步手术初期缝合伤口，恢复前房，控制感染12周内再行内眼或玻璃体手术贯通伤前部入口缝合后部出口可在伤后12周行玻璃体手术治疗外伤后炎症和防治感染常规注射TAT全身用抗生素激素局部抗生素眼液频点眼散瞳剂,治疗,外伤后眼内炎常见致病菌：绿脓杆菌、葡萄球菌表现发展快眼痛、头痛剧烈，刺激症状明显，视力严重下降，甚至无光感球结膜高度水肿、充血，角膜混浊，前房纤维蛋白炎症或积脓，玻璃体雪球样混浊或脓肿形成,并发症及处理,眼内炎,充分散瞳局部和全身应用大剂量抗生素和糖皮质激素玻璃体内注药提供有效药物浓度的可靠方法庆大霉素0.4mg或万古霉素1mg或氯林可霉素0.2mg地塞米松1mg抽取房水及玻璃体液作细菌培养和药敏试验必要时做玻璃体切割术玻璃体内药物灌注,治疗,定义指一眼球受穿通伤或内眼手术，经过一段时间的非化脓性葡萄膜炎后，而在另一眼也发生同样性质的炎症原受伤眼或手术眼称诱发眼，另一眼称交感眼。发生率外伤后约为0.2%，内眼手术后约0.07%潜伏期外伤后28周迟发的自身免疫性疾病，主要与细胞免疫有关抗原成分黑色素、视网膜色素上皮、光感受器外节感染可能参与抗原激活,交感性眼炎,表现伤眼（诱发眼）的葡萄膜炎症状持续不退，并逐渐加重，出现KP，瞳孔缘可有小珍珠样灰白色结节经过28周的潜伏期，另一眼（交感眼）突然出现类似的葡萄膜炎，视力急剧下降，甚至失明眼底周边部黄白色点状渗出（DalenFuchs结节）病程长，反复发作，晚期晚霞状眼底治疗不当或病情不能控制继发青光眼、RD、眼球萎缩,交感性眼炎,右交感眼,左受伤眼,Dalen-Fuchs结节,III级,级,6-8mm,II级,III级,发生交感性眼炎的三级危险带,Zone：局限于角膜，包括角巩膜缘Zone：局限于角巩膜缘后68mm内Zone：Zone以外的巩膜,伤后尽早缝合伤口、切除或还纳脱出的葡萄膜组织，预防感染，可能对预防本病有作用一旦发现本病，应按葡萄膜炎的治疗对不显效的病例可选用免疫抑制剂，多数经治疗可恢复一定视力摘除诱发眼多不能终止病程有些诱发眼经治疗后也可获得一定视力,治疗,由于伤口或眼内过度的修复反应,纤维组织增生引起牵拉性视网膜脱离治疗适时行玻璃体手术，以挽救视力有些伤眼最终萎缩,外伤性PVR,较常见异物种类金属异物铁类磁性金属大多数非磁性金属异物（如铜和铅）非金属异物玻璃、碎石及植物性（如木刺、竹签）和动物性（如毛、刺）异物等不同性质的异物引起的损伤及处理有所不同,第四节眼异物伤,一、眼球外异物,眼睑异物多见于爆炸伤表现：眼睑布满细小的火药渣、尘土及沙石治疗：较大异物可用镊子夹出,常见的有灰尘、煤屑等表现多隐藏在睑板下沟、穹窿部及半月皱襞异物磨擦角膜会引起剌激症状治疗表麻下用无菌湿棉签拭出异物点抗生素滴眼液,结膜异物,常见的有铁屑、煤屑表现明显剌激症状多铁质异物可形成锈斑植物性异物容易引起感染治疗浅层异物表麻下用盐水湿棉签拭去较深的异物表麻下用无菌注射针头剔除锈斑尽量一次刮除干净多个异物可分期取出取出异物后局部抗炎治疗,角膜异物,眶内异物,常见金属弹片、气枪弹或木、竹碎片表现局部肿胀、疼痛合并化脓性感染时，可引起眶蜂窝组织炎或瘘道治疗眶内金属异物多被软组织包裹，可不必勉强摘出植物性异物会引起慢性化脓性炎症，应尽早完全取出,严重危害视力的一类眼外伤任何眼部或眶外伤，都应怀疑并排除异物异物的损伤因素机械性破坏化学及毒性反应继发感染表现除穿通伤之外，还有异物特殊的损害,二、眼内异物,球内异物常见位置,角膜异物前房、虹膜异物晶状体异物玻璃体异物视网膜异物,病理和临床表现,眼内反应取决于异物化学成分、部位、有无感染不活泼的无菌异物一般能耐受石、沙、玻璃、瓷器、塑料、睫毛反应性异物（铁、铜、铝、锌）铝、锌轻微炎症，可包裹异物很大剌激炎症细胞增生牵拉性RD眼球萎缩异物可移位,纯铜急性铜质沉着症和严重炎症立即摘除铜合金（铜含量酸烧伤酸蛋白质凝固屏障病变局限碱脂类皂化作用双相溶解进行性病变,临床分度,酸碱烧伤的并发症,眼睑畸形眼睑闭合不全睑球粘连假性胬肉角膜白斑干燥性角膜炎,角膜新生血管角膜葡萄肿葡萄膜炎继发性青光眼白内障泪溢,角膜新生血管,睑球粘连,假性胬肉,角膜白斑,急救原则争分夺秒、就地取材、彻底冲洗、及时送院现场及时彻底冲洗眼部大量清水或其他水源反复冲洗，翻转眼睑，转动眼球，充分暴露穹窿部至少冲洗30min送医院后再次冲洗，检查清除结膜囊内异物，可行前房穿刺术,急救和后继治疗,早期控制感染，抑制炎症和新生血管，促进愈合局部和全身应用抗生素每日散瞳局部或全身使用糖皮质激素（23周内停用）局部和全身应用大量VitC0.5%EDTA可能促使钙质排出（用于石灰烧伤）,后继治疗,后继治疗,后期去除坏死组织，预防并发症切除坏死组织，防止睑球粘连胶原酶抑制剂防止角膜穿孔点自家血清、纤维