眼科学7年葡萄膜病.ppt

葡萄膜炎,定义,狭义：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症广义：葡萄膜、视网膜、视网膜血管、玻璃体的炎症,解剖部位分类前葡萄膜炎中间葡萄膜炎后葡萄膜炎全葡萄膜炎,葡萄膜炎的分类,病因分类感染性：细菌、真菌、螺旋体、病毒、寄生虫、梅毒、结核非感染性：特发性、自身免疫性、风湿性疾病、创伤性伪装综合征临床病理分类肉芽肿性非肉芽肿性临床特点分类急性/慢性/亚急性化脓/非化脓,葡萄膜炎的分类,前葡萄膜炎,虹膜、睫状体的炎症最常见多合并风湿性疾病（强直性脊柱炎、幼年型类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎、结核病、尿道炎及性传播性疾病等）HLA-B27的出现率可高达60%（一般人群中通常不超过6%）。,症状,疼痛畏光、流泪视力减退,体征1、睫状充血或混合充血位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血,体征2、角膜后沉着物KeraticprecipitatesKP定义：房水中的炎性细胞和色素等粘附于角膜内皮，一般分为尘状、细点状、羊脂状三种，多在角膜下方，呈三角形分布，尖端朝向瞳孔区,体征3、房水闪光Tyndall征由于虹膜血管壁的血房水屏障破坏产生渗出使房水蛋白含量增加，用裂隙灯的点状光或短光带照射时在房水的光学空间见到灰白色房水闪光光带，是眼前段活动性炎症的特有表现,房水细胞裂隙灯检查可见到大小一致的灰白色尘状颗粒，近虹膜面向上运动，近角膜面则向下运动。炎症细胞是反映眼前段炎症的可靠指标有时大量渗出的炎性细胞可沉积在前房角下部成一水平面，称为前房积脓,体征4、虹膜改变（1）虹膜水肿纹理不清（2）虹膜后粘连（3）虹膜膨隆（4）虹膜前粘连（5）房角粘连（6）虹膜结节,体征5、瞳孔改变瞳孔缩小梅花状、梨状和不规则状瞳孔瞳孔膜闭,体征6、晶状体改变：色素可沉积于晶状体前表面,体征7、眼后段改变前玻璃体内可出现炎症细胞，偶可见反应性囊样黄斑水肿和视盘水肿,中间葡萄膜炎,定义：一类累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病，多发于青壮年，多累及双眼，通常是慢性炎症症状：视力下降体征：眼前段改变轻特征性改变玻璃体雪球样混浊、睫状体雪堤样渗出视网膜脉络膜损害视网膜脉络膜炎症病灶、视网膜血管炎及血管周围炎、视盘水肿、黄斑囊样水肿,后葡萄膜炎,定义：累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病病变：脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎,症状,无疼痛、畏光、流泪等刺激症状视力减退、视物模糊,体征,玻璃体炎症性混浊视网膜脉络膜浸润灶弥漫性脉络膜炎或视网膜脉络膜炎视网膜血管炎：出血、闭塞黄斑水肿、渗出其他：渗出性视网膜脱离、增殖性玻璃体视网膜病变、玻璃体积血、视网膜新生血管、视网膜下新生血管,鉴别诊断,急性闭角型青光眼,急性结膜炎,急性前葡萄膜炎,治疗扩瞳、抗炎,散瞳针对前段炎症糖皮质激素前段炎症局部使用，中间和后部炎症全身使用免疫抑制剂难治性和反复发作的中间和后部炎症抗生素其他,睫状肌麻痹剂：重要而关键的措施作用：解除睫状肌和虹膜括约肌痉挛，防止虹膜后粘连常用药物：短效：托吡卡胺中效：后马托品长效：阿托品散瞳合剂：阿托品、肾上腺素,散瞳,前段炎症以局部用药为主、全身用药为辅以滴眼液为主，根据炎症程度不同选用不同浓度药物和用药频次常用药物：1%泼尼松龙、0.5%泼尼松龙0.5%氯替泼诺、0.1%氟甲松龙0.1%地塞米松中间和后部炎症全身使用,糖皮质激素,治疗-中间葡萄膜炎,1.视力0.5密切观察出现雪堤样改变、视网膜血管炎、黄斑囊样水肿需治疗2.视力0.5需治疗(1)糖皮质激素：量大、时间长(2)其它免疫抑制剂(3)手术：巩膜冷凝、激光光凝、玻璃体切除,治疗-后部葡萄膜炎,病因治疗全身应用糖皮质激素免疫抑制剂激光玻璃体切割术,并发症及治疗,并发性白内障：炎症控制后手术继发性青光眼：降眼压药物、激光、手术低眼压及眼球萎缩黄斑水肿及黄斑退行性改变：抗炎、抗VEGF药物增生性玻璃体视网膜病变：玻璃体切割术,玻璃体炎症、化脓性葡萄膜炎、眼内炎,内源性：转移性眼内炎外源性：外伤性眼内炎术后眼内炎:内眼手术后急性、亚急性、慢性或迟发性,感染途径,内源性：常见于全身感染病灶，细菌经血循环转移至眼内，易发生在免疫力低下或滥用药物的患者外源性：外伤或手术破坏了眼组织的解剖屏障和正常防御系统，在病原微生物的作用下致使眼内感染发生,病史,外源性者有外伤或内眼手术史有潜伏期细菌性：术后1-7天，真菌性：术后3周内源性：全身疾病史,内源性感染性眼内炎表现,视力下降，体征从眼后段开始视网膜水肿渗出视网膜表面有灰白色菌落病灶脉络膜、视网膜血管扩张或出血致密的灰白色玻璃体混浊全眼球炎（累积巩膜、眼眶组织）全身菌血或毒血症，可有寒战、高热可见全身原发性感染病灶,外源性感染性眼内炎表现,疼痛畏光流泪、视力下降球结膜充血水肿、结膜囊可有黄色分泌物角膜混浊浸润房水混浊、积脓瞳孔缩小、瞳孔区可有黄白色渗出物虹膜肿胀，纹理消失呈土黄色晶体混浊人工晶体表面或囊袋内可有纤维蛋白渗出膜甚至积脓玻璃体混浊呈灰白色颗粒状或团块状瞳孔区见灰白色反光，眼底看不清,辅助检查,B超：玻璃体弥漫的颗粒状细小亮点，脉络膜视网膜弥漫性增厚，渗出性或牵拉性视网膜脱离等眼内微生物检查：房水、玻璃体、分泌物、眼内异物等涂片和培养,诊断,临床诊断：病史、体征治疗性诊断病原学诊断,细菌培养结果G+56-78%、G-12-15%、真菌10-13%G+致病菌:金黄色葡萄球菌、溶血链球菌、绿脓杆菌G+条件致病菌:表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌G-致病菌：变性杆菌、肠杆菌、克雷伯杆菌、铜绿单胞杆菌真菌:曲霉菌、白色念珠菌,玻璃体内注射抗生素局部滴用眼药结膜下或球旁注射全身用药糖皮质激素使用？,药物治疗,玻璃体切割,切除玻璃体，恢复透明去除病原及毒素获取标本，明确病原及敏直接给药防治视网膜脱离,手术后眼内炎危险因素,手术切口被致病菌污染手术操作时间长，眼组织损伤程度重手术器械或材料、手术野、手术室空气被污染患有结膜炎、睑缘炎、泪囊炎等术中出现并发症或用抗代谢药物切口处理不当或愈合不良糖尿病、血液透析、免疫功能低下等患者,手术后眼内炎预防,清除眼附属器病灶:泪囊炎,睑缘炎及麦粒肿等抗生素术前滴用抗生素：3-4日术毕结膜下注射抗生素清洗手术野冲洗结膜囊确保手术器械、材料无菌安全,急性视网膜坏死综合征,特征：重度全葡萄膜炎，表现为局灶性视网膜坏死、以视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎、高度玻璃体混浊、后期视网膜裂孔及视网膜脱离病因病毒感染：HSV、VZV、CMV，直接侵犯/免疫应答？,急性视网膜坏死综合征,症状：视力下降，眼红、眼痛体征前段：细小或羊脂状KP，前房闪辉、前房炎症细胞，多有眼压升高后段：玻璃体炎性混浊，机化条索视网膜病灶，多发、黄白色、边界清、周边开始向后极部发展小动脉为主的血管炎变细、闭塞后期形成视网膜裂孔、网脱诊断：临床体征为主，血清和玻璃体房水的病毒学检测,治疗,1.抗病毒：阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦2.糖皮质激素：与抗病毒药联合应用3.抗凝药：阿斯匹林4.激光5.玻璃体视网膜手术:提早介入,Vogt-小柳原田综合征,以黑色素细胞为靶细胞的自身免疫性疾病以双眼慢性肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病常伴脑膜刺激征、听力障碍、白癜风、毛发变白或脱落,临床表现,1.前驱症状:感冒，头痛，耳鸣，听力下降，头皮过敏2.双眼视力突然下降，程度不同，无眼红眼痛3.早期眼前段无明显炎症，后期出现复发性肉芽肿性前葡萄膜炎4.玻璃体混浊不明显，炎症反应一般较轻5.早期眼底弥漫性脉络膜炎、视盘炎、视网膜水肿、浆液性视网膜脱离6.晚期晚霞状眼底、Dalen-Fuchs结节7.复发病人以前葡萄膜炎为主，视力下降，无眼红眼痛8.并发症：并发性白内障、继发性青光眼、视网膜下新生血管膜和增殖性病变,典型的FFA表现,眼外表现,神经系统：头痛、颈强直、感冒样症状听觉：耳鸣、听力下降皮肤：白发、脱发、白癫风,治疗,以全身糖皮质激素治疗为主，疗程要足够长有前部炎症时加用局部糖皮质激素治疗反复复发以糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗,Behcet病,以复发性葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害、生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病，是一原因不明的细小血管炎为病理基础的慢性、进行性复发性、多器官损害的疾病，主要病理改变是闭塞性血管炎又称白塞氏综合征(Behcetsyndrome)，或眼口生殖器(oculo-oral-genitalsyndrome)。1937年由土耳其皮科医生Behcet报告。白塞氏病与复发性口腔溃疡关系密切，90%100%的人均可发生复发性口疮。但其不仅侵犯眼、口及生殖器，而是可使全身多个系统受累的血管炎性疾病，只不过各系统及器官病损发生的时间先后不同。有些病人先出现12种器官的病损，以后才有其他器官的病损。,眼科患者的临床表现,症状：视力下降、眼红眼痛体征：反复发作的严重的非肉芽肿性全葡萄膜炎：尘状Kp、严重房水闪辉和房水细胞、虹膜后粘连前房积脓（25）视力严重下降玻璃体混浊视网膜血管炎和视网膜炎并发症：并发性白内障、继发性青光眼、视神经萎缩,全身病变,口腔溃疡：多发性、反复发作、疼痛明显皮肤损害：结节性红斑、痤疮性皮疹、溃疡性皮炎、脓肿生殖器溃疡：疼痛性，遗留瘢痕其它：关节炎、血栓性静脉炎、神经系统损害、消化道损害、肺部损害等,诊断标准,复发性口腔溃疡（1年内至少复发3次）以下四项中出现两项即可确诊1.复发性生殖器溃疡或瘢痕2.葡萄膜炎3.多形性皮肤损害4.皮肤过敏反应试验阳性,治疗,局部治疗同前葡萄膜炎全身治疗1.不宜长期大剂量使用糖皮质激素2.免疫抑制剂联合小剂量激素3.足够长的疗程4.注意副作用,强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎,急性非肉芽肿性前葡萄膜炎双眼交替反复发作起病急，炎症反应重，前房细胞极多，常见纤维蛋白渗出，虹膜容易后粘连对眼后段影响小，偶见黄斑水肿和视盘水肿治疗：散瞳、局部激素，必要时短期口服激素及时治疗预后好，不能防止复发,Fuchs综合征,慢性非肉芽肿性前葡萄膜炎轻度炎症特征性kp：弥漫性分布，细点状虹膜脱色素并发性白内障、眼压升高,伪装综合征,1.葡萄膜炎表现和类似体征而非葡萄膜炎2.眼内肿瘤是最常见的病因3.对激素治疗不敏感,眼内淋巴瘤,脉络膜肿瘤,脉络膜黑色素瘤-成年人最常见眼内恶性肿瘤脉络膜血管瘤-良性肿瘤，引起网脱，预后差脉络膜转移癌-乳腺癌、肺癌脉络膜骨瘤,脉络膜黑色素瘤,脉络膜黑色素瘤,T1W1,T2W1,脉络膜血管瘤,脉络膜转移癌,脉络膜骨瘤,治疗,脉络膜黑色素瘤-综合治疗脉络膜血管瘤-PDT、TTT、激光光凝、抗VEGF治疗脉络膜转移癌-放疗、全身化疗脉络膜骨瘤观察,脉络膜缺损,脉络膜新生血管膜CNV,常见引起黄斑部CNV的疾病,年龄相关性黄斑变性（AMD）病理性高度近视（PM）中心性渗出性视网膜脉络膜炎（特发性CNV）眼组织胞浆菌病，OHS，其它:PCV、血管样条纹、外伤、肿瘤、医源性等,临床症状,1,2,3,高度近视CNV,特发性CNV,老年性黄斑变性,1.正常视网膜-RPE将脉络膜和光感受器分隔开,2.Bruch氏膜增厚和玻璃疣(drusen)形成，在RPE和脉络膜之间形成一个屏障,3.脉络膜新生血管（CNV）增生，穿透Bruch氏膜，进入视网膜下或色素上皮（RPE）下区,4.新生血管渗漏，导致纤维细胞在RPE内和RPE与光感受器之间增生，形成纤维血管疤痕，并使周围视网膜组织缺失而形成盘状瘢痕,CNV的治疗,抗新生血管生长类药物（抗VEGF）光动力疗法（PDT）,特发性息肉样脉络膜血管病变PolypoidalChoroidalVasculopathy,PCV,视力轻度下降或中心视力受损中心暗点视物变形部分出现视力急剧下降可双眼发病，视力下降程度不一,眼底表现,视网膜下出血，少数突破视网膜导致玻璃体积血黄白色渗出特征性病变为后极部单个或多个橘红色结节或息肉状病灶出血性或浆液性色素上皮脱离（PED）,黄斑内囊状血管扩张(白色箭头所示)视网膜渗液引起色素上皮层脱离(黑色箭头所示),诊断及鉴别诊断,与AMD（湿性)鉴别诊断金标准ICGA特征表现：伞样异常分支的脉络膜血管网多个息肉状扩张、膨隆病灶，ICGA荧光染色增强（对应于检眼镜下所见的橘红色息肉状病灶）