循环系统疾病患儿的护理

第八章循环系统疾病患儿的护理,康金凤,2020/5/9,1,主要内容,2020/5/9,2,主要内容,2020/5/9,3,一、心脏的胚胎发育二、胎儿血液循环和出生后的改变三、正常各年龄小儿心脏、心率、血压特点,2020/5/9,4,一、心脏的胚胎发育,胚胎第2周开始形成第4周起循环作用第8周房室间隔长成，即四腔妊娠第2-8周是心脏胚胎发育关键时期，是预防先心病畸形发生的重要时期,2020/5/9,5,心房,二、胎儿血液循环与出生后的改变,(一)正常胎儿的血液循环营养与气体交换是通过胎盘与脐血管与母体之间以弥散方式进行。静脉导管、卵圆孔及动脉导管是胎儿血液循环的特殊通道。左右心都向全身供血，肺不呼吸，只有体循环，没有有效的肺循环。胎儿体内绝大部分是混合血液。胎儿肝脏的血氧含量最高，其次为心、脑及上肢，下半身血氧含量最低。,2020/5/9,7,2020/5/9,8,一路胎盘至躯体上部氧合程度高,下半身静脉血,二、胎儿血液循环与出生后的改变,(二)出生后血液循环的改变脐血管闭锁：生后6-8W完全闭锁形成韧带卵圆孔关闭：生后5-7月解剖上关闭动脉导管闭锁：80%在生后34月关闭，95%的小儿于生后1年内形成解剖上关闭,2020/5/9,11,2020/5/9,12,胎儿与出生后血液循环比较,三、正常各年龄小儿心脏、心率血压的特点,（一）心脏的大小与位置体积相对大新生儿呈横位，心尖搏动在左侧第四肋间锁骨中线外1-2处2岁以后逐渐转成斜位，心尖搏动下移至第五肋间，锁骨中线处,2020/5/9,13,三、正常各年龄小儿心脏、心率血压的特点,（二）心率新陈代谢旺盛、交感神经兴奋性高。心率快,2020/5/9,14,三、正常各年龄小儿心脏、心率血压的特点,（三）血压由于婴儿心搏出量较少、血管口径相对较粗、动脉壁柔软，故血压较低，随年龄增长而逐渐升高。新生儿收缩压平均为6070mmHg,1岁时可达7080mmHg2岁以后收缩压约为：年龄2+80mmHg（年龄0.27+10.67kPa）;舒张压收缩压2/3,2020/5/9,15,主要内容,2020/5/9,16,内在因素,遗传，特别是染色体易位与畸变,外在因素,宫内感染：如风疹、腮腺炎、流行性感冒、柯萨奇等病毒感染；射线代谢性疾病药物影响,2020/5/9,17,【病因】,是小儿最常见的心脏病由基因和环境因素共同作用4.0512.3活体婴儿中,主要是妊娠早期的病毒感染,分三类,分类,潜伏青紫型,青紫型,无青紫型,2020/5/9,18,【分类】,【常见先天性心脏病】,ASD,VSD,PDA,TOF,室间隔缺损（VSD）:最常见房间隔缺损（ASD）动脉导管未闭（PDA）法洛氏四联症（TOF）,1.室间隔缺损（VentricularSeptalDefectVSD）,占我国先心病的50%是小儿最常见的先心病约25%单独存在，其余合并其他畸形,2020/5/9,20,1.室间隔缺损（VentricularSeptalDefectVSD）,2020/5/9,21,血流动力学改变,1.室间隔缺损（VentricularSeptalDefectVSD）,症状轻者：缺损(0.5cm),无症状重者：反复呼吸道感染，生长发育落后、乏力、气短、声嘶；剧哭、屏气、患肺炎或心衰时可出现一过性青紫，晚期持续性青紫；体征胸骨左缘3-4肋间,级以上（或-/）,粗糙的全收缩期吹风样杂音，向周围广泛传导，伴震颤肺动脉第二音（P2）增强或亢进（高压时）并发症支气管炎/肺炎，充血性心衰、肺水肿、感染性心内膜炎,2020/5/9,22,临床表现,小型缺损0.5cm中型缺损0.51cm大型缺损1.0cm,1.室间隔缺损（VentricularSeptalDefectVSD）,X线检查中型缺损以左室增大为主，大型缺损或晚期以右室增大为主肺纹理增粗肺动脉段突出，主动脉弓影缩小心电图：中型缺损以左室肥厚为主，大型缺损为双室肥厚或右心室肥厚超声心动图心导管检查,2020/5/9,23,实验室及其他检查,2.房间隔缺损（AtrialSeptalDefectASD）,占先心病的20-30%，也是成人最常见的先心病发病率为1/1500个活产婴儿女性多见，男女比例1:2,2020/5/9,24,2.房间隔缺损（AtrialSeptalDefectASD）,2020/5/9,25,血流动力学改变,2.房间隔缺损（AtrialSeptalDefectASD）,症状同VSD体征胸骨左缘2-3肋间，-级，全收缩期喷射性杂音，无震颤肺动脉第二音（P2）亢进，并有固定分裂并发症同VSD：反复的上呼吸道感染，支气管肺炎、充血性心衰、感染性心内膜炎,2020/5/9,26,临床表现,2.房间隔缺损（AtrialSeptalDefectASD）,X线检查心脏轻度增大，以右房/室增大为主肺纹理增粗肺动脉段突出、主动脉弓影缩小透视见肺门舞蹈心电图：电轴右偏，右房/室增大超声心动图心导管检查,2020/5/9,27,实验室及其他检查,3.动脉导管未闭（PatentductusarteriosusPDA）,动脉导管异常持续开放导致的病理生理改变占先心病的15%-20%,男女比例为1:2-3分三型,2020/5/9,28,管型漏斗型窗型,3.动脉导管未闭（PatentductusarteriosusPDA）,2020/5/9,29,血流动力学改变,周围血管征：主动脉血不断流入肺动脉，周围动脉舒张压降低，脉压差增大水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音,差异性青紫：合并严重肺动脉高压，肺动脉压力主动脉时，右向左分流，即肺动脉血注入降主动脉，下半身青紫、左上肢轻度青紫、右上肢正常,3.动脉导管未闭（PatentductusarteriosusPDA）,症状同VSD体征胸骨左缘第2肋间，粗糙响亮的连续性机器样杂音，占据整个收缩期和舒张期,伴震颤，向左上和腋下传导P2亢进周围血管征、差异性青紫并发症：支气管肺炎、充血性心衰、感染性心内膜炎、感染性动脉炎,2020/5/9,30,临床表现,3.动脉导管未闭（PatentductusarteriosusPDA）,X线检查左心房/室增大肺野充血肺动脉段突出主动脉弓正常或突出心电图：分流大的左房/室肥大，合并肺动脉高压的电轴右偏超声心动图心导管检查,2020/5/9,31,实验室及其他检查,4.法洛四联症（TetralogyofFallotTOF）,存活婴儿中最常见的青紫型先心病约占先心病的10%-15%包括四种畸形肺动脉狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥厚,2020/5/9,32,最重要,4.法洛四联症（TetralogyofFallotTOF）,2020/5/9,33,血流动力学改变,4.法洛四联症（TetralogyofFallotTOF）,症状青紫蹲踞：年长儿见杵状指（趾）缺氧发作(昏厥),2020/5/9,34,临床表现,多见于婴儿，2岁后好转吃奶、哭闹、排便、感染、应激等诱发与交感神经兴奋致肺动脉痉挛梗阻有关,杵状指（跖）,4.法洛四联症（TetralogyofFallotTOF）,体征生长发育落后胸骨左缘2-4肋间，-级粗糙喷射性收缩期杂音，杂音响度与狭窄程度成反比，有震颤P2减弱狭窄严重时杂音反而不明显并发症脑血栓，脑脓肿，亚急性细菌性心内膜炎,2020/5/9,36,临床表现,4.法洛四联症（TetralogyofFallotTOF）,X线检查：右心室增大，肺动脉段凹陷，心尖上翘呈靴状心肺门血管阴影缩小，肺纹理减少，透亮度增加心电图：右心室增大超声心动图心导管检查心血管造影血液检查：红细胞增多，血红蛋白升高,2020/5/9,37,实验室及其他检查,2020/5/9,38,【诊断要点】,根据病史、体格检查并结合心电图和胸部X线改变，多能提示法洛四联症的诊断，确定诊断尚需进行以下检查：超声心动图心导管及心血管造影术,2020/5/9,39,【治疗要点】,内科治疗目的在于维持患儿正常生活、防治并发症，使之能安全地达到手术年龄。外科治疗常见的左向右分流型及无分流型先心病大部分可施行根治手术。手术的恰当年龄一般以46岁为宜,2020/5/9,40,【治疗要点】,右向左分流型先心病，大多数于2岁时施行根治手术。若重度发绀、肺血管发育不良,应先做姑息性分流术,年长时再做根治术介入治疗分流量小的房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭患儿，可采用心导管介入疗法,2020/5/9,41,以根治手术治疗为主,治疗,将患儿置于膝胸卧位保持呼吸道通畅，吸氧心理护理配合医生用药（吗啡、安定、普萘洛尔）忌洋地黄绝对卧床休息,缺氧发作处理,【常见护理诊断/问题】,活动无耐力与先天性心脏病体循环血量减少或血氧饱和度下降有关营养失调低于机体需要量:与喂养困难及体循环血量减少、组织缺氧有关。有感染的危险与肺血流增多及心内缺损易致心内膜损伤有关。潜在并发症心力衰竭、感染性心内膜炎、脑血栓焦虑与疾病的痛苦、危重程度有关。,2020/5/9,44,生活管理,合理喂养,预防感染,观察病情,用药护理,心理护理,【护理措施】,2020/5/9,45,制定适合患儿活动量的生活制度保持环境安静及睡眠与休息，根据病情限制患儿活动轻型无症状者应与正常儿童一样生活有症状患儿应限制活动，避免情绪激动和剧哭，以免加重心脏负担；重型患儿应卧床休息，给予妥善的生活照顾。,2020/5/9,46,生活管理,提供高蛋白、高维生素、易消化的食物，以及适量的蔬菜类粗纤维食品，少量多餐以保证营养供给及大便通畅有水肿时应采用低盐或无盐饮食。喂哺时应抱起，取斜抱位间歇喂乳。喂哺细心、耐心，喂乳时间可适当延长，乳头孔可稍大。亦可用滴管哺养，必要时可在喂哺前先吸氧。喂后取右侧卧位，以免呕吐窒息。心功能不全的需准确记录出入量。,2020/5/9,47,合理喂养,采取保护性隔离措施。除严重心力塞竭者，均需按时预防接种。空气新鲜，衣服厚薄适中，防止受凉，预防上呼吸道感染。做小手术(如拨牙、扁桃体切除术)时，应予抗生素预防感染。一旦发生感染应积极治疗，疗程46周,2020/5/9,48,预防感染,注意有无生命体征、心杂音、水肿、肝肿大、咳泡沫血性痰等变化，及时发现心力衰竭。法洛四联症患儿可因哭闹、进食、活动、排便等引起缺氧发作，一旦发生可立即置于膝胸卧位，吸氧，通知医师，并做好普萘洛尔、吗啡应用和纠正酸中毒等准备。防止脑血栓形成：青紫型患儿，因血粘稠，暑天、发热、多汗、吐泻时体液量减少，加重血液浓缩，易造成重要器官栓塞，因此应注意多饮水、保证液体摄入，观察有无偏瘫等。,2020/5/9,49,观察病情,洋地黄类药物的使用使用前测心率，心率若婴幼儿90次/分，年长儿70次/分，暂停给药与医生联系；按时、单独服药，保证药量准确，禁止漏服后补服引起中毒；观察疗效：患儿情绪好转、安静；心率减慢、呼吸困难减轻、肝脏缩小、尿量增加；,2020/5/9,50,用药护理,观察毒性反应胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲不振等。神经系统反应：头痛、头晕、视觉改变（黄绿视、视力模糊）等心脏方面反应：各种心律失常，心动过缓、室上性心动过速伴房室传导阻滞、交界区心律、房室传导阻滞等钙剂与洋地黄有协同作用，忌同用。低血钾易促使洋地黄中毒，故需适当补钾,2020/5/9,51,用药护理,护理人员应有爱心和耐心，多拥抱、抚摸患儿，建立良好的护患关系，消除患儿的紧张心理；对家长和年长患儿解释病情和检查、治疗经过、心脏外科手术的进展及同类疾病治愈的病例，使他们了解本病是可以通过手术治愈或部分矫治，以解除其焦虑。,2020/5/9,52,心理护理,【健康指导】,指导家长根据患儿不同年龄作好家庭护理正确喂养。制订适合患儿活动量的生活制度，合理安排患儿生活，做到劳逸结合。防寒保暖、按期预防接种。注意饮食卫生，避免腹泻、呕吐。加强安全，防止受伤,2020/5/9,53,主要内容,2020/5/9,54,病毒性心肌炎（Viralmyocarditis）是指病毒侵犯心脏使心肌发生局灶性或弥漫性炎性病变。部分患儿可伴有心包或心内膜炎症改变。临床表现轻重不一，预后大多良好，但少数可发生心力衰竭、心源性休克、甚至猝死,2020/5/9,55,【病因与发病机制】,一、病因引起心肌炎的病毒很多肠道和呼吸道病毒感染为多见,2020/5/9,56,柯萨奇病毒B1-6型最常见，占50%EOCHO病毒次之其它：脊灰病毒、流感副流感病毒、腮腺炎病毒、水痘病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒及肝炎病毒等,柯萨奇病毒,（二）发病机制不完全清楚病毒作用于心肌的方式：直接侵犯心肌和心肌内小血管；免疫机制引起的心肌损伤。组织学特征：心肌细胞的溶解、间质水肿、炎性细胞侵润等。,2020/5/9,57,柯萨奇病毒ECHO病毒、脊灰病毒、流感副流感病毒变态反应血液循环直接自身免疫反应（潜伏期后）（鼻、咽、粪便中V）（抗心肌抗体）侵犯心肌细胞产生病理改变,【临床表现】,轻重不一，悬殊很大，轻可无症状，或呈亚临床经过，极重者则爆发心源性休克或充血性心衰，于数小时或数日内死亡或猝死。,症状,心肌受累症状：心前区不适胸闷气短心悸头晕、乏力、多汗,前驱症状：发热周身不适咽痛肌痛腹泻及皮疹,1.,2.,3.,新生儿高热反应低下,体征,心动过速、心动过缓、心律不齐心尖区第一心音低钝，可有奔马律，无明显器质性杂音。合并心包炎时：心界扩大（球形），心包摩擦音。危重时：脉搏微弱，血压下降，两肺出现罗音和肝脾肿大，提示循环衰竭。,分期,急性期：3个月内恢复期：3月1年慢性期：1年以上,分型,【实验室及其他检查】,血液检查：急性期WBC，N为主，血沉（轻度）血清心肌酶测定：CK、CK-MB、SGOT、AST、LDH、心肌肌钙蛋白测定病毒学检查：可在咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液、心包液中分离出病毒X线：心影增大或正常心电图：常见ST-T改变和各种心律失常，严重心肌损害：病理性Q波,2020/5/9,62,2020/5/9,63,心电图不正常低电压STT改变QT间期延长AVB,【诊断要点】,1.临床诊断依据急慢性心功能不全,心源性休克/心脑综合征心脏扩大(X线、超声心动图)，有奔马律/心包摩擦音ECG改变：心律失常/明显ST-T改变早期CK、CK-MB，CTnL、CTnT,2020/5/9,64,2.病原学诊断依据,确诊指标:（自心内膜、心肌、心包活检，心包穿刺液检查发现以下之一者）病毒病毒核酸特异性病毒抗体阳性,参考依据:(以下之一者+临床表现)病毒(粪便、咽拭子、血）早期特异性IgM阳性（血）病毒核酸（血）,3.确诊依据,临床诊断：具备临床诊断依据两项者。确定诊断：具备临床诊断依据两项+病原学确诊依据之一临床诊断：具备病原学参考依据之一者,【治疗要点】,1.休息一般应卧床休息至症状消除后34周。心脏扩大者，休息应6个月。恢复期应限制活动3个月2.保护心肌应用大量维生素C治疗、丙种球蛋白、1，6-二磷酸果糖（FDP）、辅酶Q等。3.对症治疗重症可用肾上腺糖皮质激素。发生心力衰竭者应用利尿剂、强心剂及血管扩张剂等。,2020/5/9,67,【常见护理诊断/问题】,活动无耐力与心肌受损、并发心律失常或心力衰竭有关潜在并发症：心力衰竭、心律失常、心源性休克,2020/5/9,68,【护理措施】,1.休息急性期卧床休息至热退后34周。心脏扩大者及心力衰竭者应卧床休息至心脏大小和心功能恢复正常后（约需半年1年以上）病情基本稳定后，逐渐增加活动量，以不出现心悸为宜。恢复期应限制活动量3个月；但总休息必须6个月。,2