常见症状评估PPT参考幻灯片

主编姜涌彭正禄,1,第四章常见症状评估,教学要求,掌握常见症状的临床表现及护理评估要点。熟悉常见症状的概念、病因及其发病机制。,2,第二节疼痛,第三节水肿,第四节咳嗽与咳痰,第五节咯血,3,第六节发绀,第七节呼吸困难,第八节心悸,第九节恶心与呕吐,第十节呕血与便血,4,第十一节腹泻,第十二节黄疸,第十三节排尿异常,第十四节晕厥,第十五节意识障碍,5,一、病因,二、发生机制,三、临床表现,四、护理评估要点,五、相关护理诊断,6,（一）感染性发热,1.无菌性坏死物质的吸收,2.抗原-抗体反应,3.内分泌与代谢疾病,（二）非感染性发热,4.皮肤散热障碍,5.体温调节中枢功能障碍,6.自主神经功能紊乱,一、病因,7,二、发生机制,（1）内源性致热原,（2）外源性致热原,1.致热原性发热,2.非致热原性发热,8,三、临床表现,1.体温上升期,2.高热期,3.体温下降期,（二）发热的过程,（一）发热的分度,9,1.稽留热,2.弛张热,3.间歇热,（三）热型,4.波状热,5.回归热,6.不规则热,10,四、护理评估要点,（二）对人体功能性健康型态的影响,（一）发热的程度、热期和热型,（三）诊断、治疗与护理经过,11,1.体温过高,2.体液不足,3.营养失调,五、相关护理诊断,4.口腔黏膜改变,5.潜在并发症,12,一、病因,二、发生机制,三、临床表现,四、护理评估要点,五、相关护理诊断,13,1.颅脑病变,2.颅外病变,3.全身性疾病,（一）头痛的病因,4.神经症,一、病因,1.胸壁疾病,2.心血管疾病,3.呼吸系统疾病,（二）胸痛的病因,4.纵隔疾病,1.急性腹痛,2.慢性腹痛,（三）腹痛的病因,14,二、发生机制,痛觉感受器为位于皮肤和其他组织内的游离神经末梢。各种形式的刺激（物理的或化学的）达到一定的强度，都能引起组织损伤。受损部位的组织释放出5-羟色胺、组胺、乙酰胆碱、缓激肽、氢离子及酸性代谢产物等致痛物质，痛觉感受器受其刺激而发出冲动，经脊髓后根沿脊髓丘脑侧束进入内囊，上传至大脑皮质痛觉感觉区，引起痛觉。,15,（一）头痛,三、临床表现,（二）胸痛,（三）腹痛,总的来讲，全身各个部位均可产生疼痛。由于引起疼痛的病因及病变部位不同，疼痛的临床表现也不尽相同。,16,（一）与疼痛相关的病史或诱因,四、护理评估要点,（二）疼痛的特点,（三）对人体功能性健康型态的影响,（四）诊断、治疗与护理经过,17,1.急性/慢性疼痛,2.焦虑,3.潜在并发症,五、相关护理诊断,18,一、发生机制,二、病因与临床表现,三、护理评估要点,四、相关护理诊断,19,一、发生机制,正常情况下，血管内液体持续地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，同时组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，这一过程使组织间隙液体量保持动态平衡，无水肿发生。当这一平衡被打破而出现组织间液的生成大于回吸收时，则可产生水肿。,20,二、病因与临床表现,1.心源性水肿,2.肾源性水肿,3.肝源性水肿,（一）全身性水肿,（二）局部性水肿,4.营养不良性水肿,5.其他,21,三、护理评估要点,（一）水肿发生的部位及特点,（二）水肿的程度,（三）对人体功能性健康型态的影响,（四）诊疗及护理经过,22,1.体液过多,2.有皮肤完整性受损的危险,3.潜在并发症,四、相关护理诊断,23,第四节咳嗽与咳痰,一、病因和发生机制,二、临床表现,三、护理评估要点,四、相关护理诊断,24,1.呼吸道疾病,2.胸膜疾病,3.心血管疾病,（一）病因,4.中枢神经系统疾病,一、病因和发生机制,1.咳嗽,2.咳痰,（二）发生机制,25,二、临床表现,（一）咳嗽的性质,（二）咳嗽的音色,（三）咳嗽的时间与规律,（四）痰的性质和量,26,三、护理评估要点,（一）相关病史,（二）咳嗽咳痰的特点,（三）对人体功能性健康型态的影响,（四）诊断、治疗与护理经过,27,1.清理呼吸道无效,2.睡眠型态紊乱,3.潜在并发症,四、相关护理诊断,28,第五节咯血,一、病因和发生机制,二、临床表现,三、护理评估要点,四、相关护理诊断,29,一、病因和发生机制,（一）呼吸系统疾病,（二）心血管疾病,（三）其他疾病,30,二、临床表现,（一）咯血量,（二）颜色和性状,（三）并发症,1.窒息,2.肺不张,3.失血性休克,31,1.相关病史,2.判断是否为咯血,3.咯血的特点,三、护理评估要点,4.对人体功能性健康型态的影响,5.诊断、治疗与护理经过,1.有窒息的危险,2.体液不足,3.焦虑,四、相关护理诊断,32,第六节发绀,一、发生机制,二、病因与临床表现,三、护理评估要点,四、相关护理诊断,33,一、发生机制,发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。当毛细血管内血液的还原血红蛋白量超过50g/L时，即可出现发绀。发绀是缺氧的表现，但临床上所见发绀，并不能全部确切反映动脉血氧下降的情况，如重度贫血时，患者即使有严重缺氧也不出现发绀。,34,二、病因与临床表现,（一）血液中还原血红蛋白增多,1.中心性发绀,2.周围性发绀,3.混合性发绀,（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物,1.高铁血红蛋白血症,2.硫化血红蛋白血症,35,三、护理评估要点,（一）相关病史,（二）发绀的特点,（三）对人体功能性健康型态的影响,（四）诊断、治疗与护理经过,36,1.活动无耐力,2.气体交换受损,3.焦虑,四、相关护理诊断,37,第七节呼吸困难,一、发生机制,二、病因与临床表现,三、护理评估要点,四、相关护理诊断,38,一、发生机制,（一）呼吸系统疾病,（二）循环系统疾病,（三）中毒,（四）神经精神性疾病,（五）血液病,39,二、病因与临床表现,（一）肺源性呼吸困难,（二）心源性呼吸困难,（三）中毒性呼吸困难,（四）神经精神性呼吸困难,（五）血源性呼吸困难,40,三、护理评估要点,（一）相关病史,（二）呼吸困难的特点,（三）对人体功能性健康型态的影响,（四）诊断、治疗与护理经过,41,1.气体交换受损,2.活动无耐力,3.语言沟通障碍,四、相关护理诊断,42,第八节心悸,一、发生机制,二、病因与临床表现,三、护理评估要点,四、相关护理诊断,43,一、发生机制,心悸发生机制尚未完全明了，一般认为心悸发生的基础是心脏活动过度，与心动过速、心搏出量增大和心律失常有关。另外，突然发生的心律失常，心悸较为明显；慢性心律失常，如房颤，因逐渐适应可无明显心悸。,44,二、病因与临床表现,（一）心脏搏动增强,1.生理性,2.病理性,（二）心律失常,1.心动过速,3.其他,2.心动过缓,（三）心脏神经症,45,三、护理评估要点,（一）相关病史,（二）心悸的特点,（三）对人体功能性健康型态的影响,（四）诊断、治疗和护理经过,46,1.活动无耐力,2.恐惧,四、相关护理诊断,47,第九节恶心与呕吐,一、病因和发病机制,二、临床表现,三、护理评估要点,四、相关护理诊断,48,一、病因和发病机制,（一）反射性呕吐,1.消化系统疾病,2.其他系统疾病,（二）中枢性呕吐,1.神经系统疾病,3.其他,2.药物或化学毒物作用,（三）前庭障碍性呕吐,49,二、临床表现,（一）呕吐的时间,（二）呕吐与进食的关系,（三）呕吐的特点,（四）呕吐物的性质,50,三、护理评估要点,（一）相关病史,（二）恶心、呕吐的特点,（三）对人体功能性健康型态的影响,（四）诊断、治疗和护理经过,51,1.体液不足/有体液不足的危险,2.营养失调,四、相关护理诊断,3.潜在并发症,52,第十节呕血与便血,一、病因,二、临床表现,三、护理评估要点,四、相关护理诊断,53,一、病因,（一）呕血的病因,1.食管疾病,2.胃及十二指肠疾病,3.肝胆疾病,（二）便血的病因,1.小肠疾病,3.直肠肛管疾病,4.胰腺疾病,5.血液病,6.急性传染病,7.其他,2.结肠疾病,54,二、临床表现,（一）呕血,（二）便血,（三）失血的表现,55,三、护理评估要点,（一）相关病史,（二）呕血和便血的特点,（三）出血是否停止,（四）对人体功能性健康型态的影响,（五）诊断、治疗和护理经过,56,1.组织灌注量改变,2.活动无耐力,四、相关护理诊断,3.恐惧,4.潜在并发症,57,第十一节腹泻,一、病因,二、临床表现,三、护理评估要点,四、相关护理诊断,58,一、病因,（一）消化系统疾病,（二）全身性疾病,（三）其他,59,二、发生机制,（一）分泌性腹泻,（二）渗透性腹泻,（三）渗出性腹泻,（四）动力性腹泻,（五）吸收不良性腹泻,60,三、临床表现,由于病因与发生机制不同，腹泻的次数、粪便的量及性状等也有所不同。,61,四、护理评估要点,（一）相关病史,（二）腹泻的特点,（三）对人体功能性健康型态的影响,62,1.腹泻,2.体液不足/有体液不足的危险,五、相关护理诊断,3.营养失调,4.皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险,63,第十二节黄疸,一、病因与发生机制,二、临床表现,三、护理评估要点,四、相关护理诊断,64,一、病因与发生机制,凡胆红素产生过多，肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄障碍，肝内外胆管阻塞等，均可致血清胆红素浓度增高而发生黄疸。临床上将黄疸分为三种类型：溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性（即旧称的阻塞性）三种类型。,胆红素正常代谢示意图,65,（一）溶血性黄疸（二）肝细胞性黄疸,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,（三）胆汁淤积性黄疸,胆汁淤积性黄疸,66,二、临床表现,（一）溶血性黄疸,（二）肝细胞性黄疸,（三）胆汁淤积性黄疸,67,三、护理评估要点,（一）确定有无黄疸、了解相关病史和诱因,（二）黄疸的特点,（三）对人体功能性健康型态的影响,68,1.舒适的改变：皮肤瘙痒,2.有皮肤完整性受损的危险,四、相关护理诊断,3.焦虑,69,第十三节排尿异常,一、血尿,二、尿频、尿急和尿痛,三、尿失禁与尿潴留,70,一、血尿,（一）病因与发生机制,1.泌尿系统疾病,2.全身性疾病,3.尿路邻近器官疾病,（二）临床表现,1.尿颜色的改变,4.尿路的损害,5.功能性血尿,2.分段尿异常,71,（三）护理评估要点,1.相关病史及诱因,2.血尿的类型,3.影响因素,（四）相关护理诊断,1.焦虑,4.对人体功能性健康型态的影响,2.排尿疼痛或困难,3.潜在并发症,72,二、尿频、尿急和尿痛,（一）病因及临床表现,1.尿频,2.尿急,3.尿痛,（二）护理评估要点,1.相关病史和诱因,3.对人体功能性健康型态的影响,2.排尿特点,（三）相关护理诊断,1.体温过高,3.疼痛,2.活动无耐力,4.睡眠型态紊乱,73,三、尿失禁与尿潴留,（一）病因与临床表现,1.尿失禁,2.尿潴留,（二）护理评估要点,1.相关病史与诱因,3.对人体功能性健康型态的影响,2.症状与体征,74,（三）相关护理诊断,1.体液过多,2.睡眠紊乱：睡眠剥夺,3.疼痛,4.体温过高,6.潜在并发症,5.焦虑,7.自我形象紊乱,75,第十四节昏厥,一、病因,二、发生机制与临床表现,三、护理评估要点,四、相关护理诊断,76,一、病因,（一）血管收缩障碍,（二）心源性晕厥,（三）脑源性晕厥,（四）血液成分异常,77,二、发生机制与临床表现,（一）血管舒缩障碍,（二）心源性晕厥,（三）脑源性晕厥,（四）血液成分异常,掌握昏厥的发生机制与临床表现,78,三、护理评估要点,（一）相关病史与诱因,（二）晕厥发作时的表现,（三）对人体功能性健康型态的影响,79,1.意识改变,2.潜在并发症,四、相关护理诊断,3.个人/家庭应对无效,80,第十五节意识障碍,一、病因,二、发生机制,四、护理评估要点,四、相关护理诊断,三、临床表现,81,一、病因,（一）感染性因素,1.颅内感染,2.全身严重感染,（二）非感染性因素,1.颅脑疾病,3.心血管疾病,2.内分泌与代谢障碍,4.中毒,6.其他,5.水、电解质紊乱,82,二、发生机制,各种因素如炎症、外伤、肿瘤、缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、电解质及酸碱平衡紊乱、神经递质异常等造成脑干网状上行激动系统和大脑皮质广泛而严重的损害或功能严重低下时，即出现意识障碍。,83,三、临床表现,（一）嗜睡,（二）意识模糊,（三）昏睡,（四）昏迷,（五）谵妄,84,四、护理评估要点,（一）了解意识障