第五讲-脉--诊.ppt

第五章脉诊,【目的要求】1.熟悉脉象形成的原理、脉诊的临床意义。2.掌握寸口诊法的概念、诊脉方法和脉象要素。3.掌握正常脉象的特征及生理变异因素。4.掌握常见病脉的特征及其主病。5.熟习相兼脉的概念、主病、脉诊的临床运用及意义。6.了解妇人脉与小儿脉的特点及诊脉方法。,第五章脉诊脉诊又称切诊，是医生用手指对患者身体某些特定部的动脉进行切按，体验脉动应指的形象，以了健康或疾病，辨别病证的一种诊察方法。历史沿革：史记扁鹊仓公列传最早记载（“今天下言脉者，由扁鹊也”）；黄帝内经文字论述（“诊法常以平旦”）；难经独取寸口；伤寒杂病论平脉辨证;脉经我国现存最早的脉学专著;濒湖脉学、诊家正眼影响较大。,一、脉诊原理脉象是手指感觉脉搏跳动的形象，其产生与心脏搏动的强弱、脉道的通利与否、气血的盈亏及各脏腑的协调功能直接有关。(一)心、脉是形成脉象的主要脏器心脏的搏动是形成脉象的动力(宗气、心阴、心阳);脉管的弹性舒缩运动是产生脉搏的重要因素。(二)气血是形成脉象的物质基础脉赖血以充，赖气以行，故无气血则无以成脉。(三)其他脏腑与脉象形成的关系肺主气而朝百脉，脾运化乃气血之源，肝藏血而调节血量，肾藏精寓元气，乃生气之根。,第一节脉诊概述,二、诊脉部位诊脉部位有三部九候诊法、人迎寸口诊法、仲景三部诊法和寸口诊法四种。（一）三部九候诊法天（两颞动脉）候头额、颞部上人（耳前动脉）候目、耳地（两颊动脉）候口、齿天（手太阴肺经动脉处）候肺气中人（手少阴心经动脉处）候心气地（手阳明大肠经动脉处)候胸中之气天（足厥阴肝经动脉）候肝气下人（足太阴脾经动脉）候脾、胃之气地（足少阴肾经动脉）候肾气,二、诊脉部位（二）人迎寸口诊法人迎寸口诊法，是对人迎和寸口脉象互相参照，进行分析的一种方法。（三）仲景三部诊法诊寸口脉候脏腑诊趺阳脉候胃气诊太蹊脉候肾气（四）寸口诊法寸口又称气口或脉口。是指单独切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动，以推测人体生理、病理状况的一种诊脉方法。,多运用于寸口无脉或危重病人,1.寸口部位：寸口分为寸、关、尺三部。腕后高骨内侧为关，关前为寸，关后为尺。2、寸口脉诊病的原理寸口部为“脉之大会”;寸口部脉气最明显;可反映宗气的盛衰寸口处为桡动脉且行径固定、脉位浅表，便于诊查。3、寸口分候脏腑寸心(膻中)寸肺(胸中)左手关肝胆(膈)右手关脾胃尺肾（小腹，即膀胱小肠)尺肾（小腹，即大肠）,按寸口脉分候脏腑，左关脉可候：（D）A.心与膻中B.肾与小腹C.脾与胃D.肝、胆与膈E.肺与胸中,三、诊脉方法（一）时间以清晨（平旦）未起床、未进食时最佳，意在保持诊室安静和病体之稳定。（二）体位正坐、仰卧均可，前臂与心脏置于同一水平，直腕仰掌。（三）指法（选指、布指、运指）食中无名指，端齐弓形曲;中指定关部，指目紧贴肌;疏密要得当，举按寻施力;总按整体察，单诊辨独异。（四）平息一是是以医生的呼吸来检测病人的脉搏搏动次数。二是指医生安专注指下。（五）五十动诊脉时间不少于50次脉跳的时间，原则上每次两手共以3分钟左右为宜。,指目按脉,举、按、寻三候,四、脉象要素：1.脉位指脉搏跳动显现的部位和长度。如浮/沉;2.脉长指脉动应指轴向范围的长短。如长/短。3.至数指脉搏的频率。如迟/数。4.均匀度指脉搏节律是否均匀，力度、大小是否一致。5.脉宽指脉搏径向范围的大小。如洪/细。6.紧张度指脉管的软硬程度。如弦/缓。7.脉力指脉搏应指的强弱。如虚/实。8.流利度指脉搏应指的通畅度。如滑/涩。以上是构成脉象的基本要素，也是体察脉象的基本要点，只有掌握之，才能正确分辨各种脉象的特征，并能鉴别28种病脉的异同。,(一)脉位,(二)脉数,(三)脉形,(四)脉势,第二节正常脉象（平脉）一、正常脉象的特点（一）有胃指脉动从容、徐和、软滑(不浮不沉、不疾不徐、来去从容、节律一致)。主要反映脾胃功能的盛衰。（二）有神指脉率整齐、柔和有力(和缓有力，节律一致)。与胃气有关。（三）有根指尺脉有力，沉取不绝。主要反映肾气的盛衰。值得提及的是：有胃、有神、有根，是从不同侧面强调正常脉象的必备条件。胃神根三者是三位一体，互相补充，而不能截然分开。有胃必然有神、有根，说明脾胃、心、肾脏腑功能正常。,二、脉象的生理变异（一）个体因素影响性别(女性脉势较男性弱、稍快、细小);年龄(三岁以内一息七八至为平脉;56岁小儿，一息六至为平脉;青年人脉大力，老年人脉弦);体质、脉位变异（斜飞脉脉不见于寸口,而从尺部斜向手背;反关脉脉出现在寸口的背侧。）。（二）外部因素情志、劳逸、饮食、季节（春弦、夏钩、秋毛、冬石），昼夜、地理环境。,第三节病理脉象一、常见病脉历代医家对常见病脉的分类和命名尚不一致，但就近代临床看，所提及的脉象有浮、沉、迟、数、洪、细、虚、实、滑、涩、弦、紧、结、代、促、缓、濡、弱、微、散、长、短、芤、伏、牢、革、动、疾等28种。,（一）浮脉类（浮、洪、濡、散、芤、革脉）脉象特征轻取即得，重按稍减而不空，举之有余，按之不足。临床意义一般见于表证。(有力为实;无力为虚;浮紧为风寒;浮数为风热)机理分析卫阳抗邪于外，气血趋于肤表。故脉浮。脉象特征脉体宽大，充实有力,来盛去衰，状若波涛汹涌(主要显现于部位、形态和气势三个方面)。临床意义多见于阳明气分热盛机理分析热盛血涌，脉道扩大,故见洪脉。,浮脉,洪脉,（一）浮脉类（浮、洪、濡、散、芤、革脉）脉象特征浮细无力而软（位浮、形细、势软），故亦称软脉。临床意义虚证;湿困。机理分析精血不充则脉细,阳气不敛则脉软,湿遏阳气则不振,故见濡脉。脉象特征浮取散漫,中候似无,沉取不应,伴节律不齐或脉力不匀(但无明显歇止)。临床意义多见于元气散离,脏腑精气衰竭,尤其是心肾之气将绝的危重证候。机理分析正气将脱，虚阳浮越,故见散脉。,濡脉,散脉,（一）浮脉类（浮、洪、濡、散、芤、革脉）,【相类脉鉴别】共同点:浮、洪、濡、散、芤、革脉,六者脉位均表浅、轻取皆可得。不同点:浮脉举之有余，重按稍减而不空，脉形不大不小；洪脉状若波涛汹涌，盛大满指，来盛去衰；濡脉浮细无力，脉位与弱脉相反，轻取即得，重按反不明显；散脉浮而无根，至数不齐，脉力不匀；芤脉浮大无力、势软而中空,如按葱管;革脉浮取弦大搏指，外坚中空,如按鼓皮。,（二）沉脉类（沉、弱、伏、牢脉）,脉象特征轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余。临床意义里证（有力为里实；无力为里虚）。正常人。机理分析邪实内郁，正气内趋,故脉沉。注：若两手六部脉象都沉细，但无病候，称为六阴脉。属正常生理现象。脉象特征沉细无力而软（位沉、形细、势软）临床意义多见于阳气虚衰、气血俱虚。机理分析血虚无以充脉则形细,阳虚无以鼓脉则势软,故脉弱。,沉脉,弱脉,（二）沉脉类（沉、弱、伏、牢脉）,【相类脉鉴别】共同点:沉、弱、伏、牢脉,四者脉位均较深，故轻取不应。不同点：沉脉重按乃得；弱脉沉细而无力；伏脉较沉脉部位更深，需推筋着骨始得,甚则暂伏而不显；牢脉沉取实大弦长，坚牢不移。,（三）迟脉类（迟、缓、涩、结）,脉象特征脉来迟慢,一息不足四至（60次/分以下）。临床意义寒证（迟而有力为实寒；迟而无力为寒）。亦见于邪热结聚之实热证。亦见于正常人,尤其运动员。机理分析阴盛阳虚，或热邪内结，气血凝滞,故脉迟。脉象特征脉来和缓,一息四至（6070次/分钟）；怠缓无力,弛纵不鼓（病脉）。临床意义脾胃虚弱;湿病;正常人。机理分析血虚无以充脉,气虚鼓脉无力,或湿遏脉道,气机不畅,则脉弛缓。,迟脉,缓脉,（三）迟脉类（迟、缓、涩、结）脉象特征形细而行迟，往来艰涩不畅，脉势不匀（脉形、脉率、脉力不匀）。临床意义气滞;血瘀;精伤、血少。机理分析邪阻脉道，或精血不充，故见涩脉。脉象特征脉来迟缓，时有中止，止无定数。临床意义阴寒气结;寒痰血瘀;气血虚衰。机理分析寒盛则脉迟，邪滞则脉亦滞,故见结脉。注:正常人可因情绪激动、过劳、酗酒、饮用浓茶等而偶见结脉。,（三）迟脉类（迟、缓、涩、结）,【相类脉鉴别】共同点:迟、缓、涩、结脉,四者脉率均小于一息五至。不同点：迟脉一息不足四至；缓脉虽一息四至，但脉来怠缓；涩脉往来艰涩不畅，脉形、脉率、脉力不匀；结脉为脉缓而中止，止无规律。,（四）数脉类（数脉、疾脉、促脉、动脉）,脉象特征脉来急促,一息五至以上而不满七至（90120次/分）。临床意义热证;里虚证。机理分析热盛则血流加速,气血精亏必自救,故脉数(热势愈高脉愈快)。,数脉,脉象特征脉来数而时一止，止无定数。临床意义阳盛实热;气血痰食停滞；脏气衰竭。机理分析阳盛则阴病，邪阻脉不续，故见促脉。,促脉,注:正常人可因情绪激动、过劳、酗酒、饮用浓茶等而偶见结脉。,【相类脉鉴别】共同点:脉、促、疾、动脉,四者脉率均快于常脉(每分钟7090次)。不同点:数脉一息五至以上，不足七至；疾脉来势急疾,一息七八至(每分钟120次以上)；促脉不仅脉率每息在五至以上，且有不规则歇止；动脉见于关部,其形如豆，常兼滑数有力之象(短、滑、数)。,（四）数脉类（数脉、疾脉、促脉、动脉）,（五）虚脉类（虚、细、微、代、短脉）,脉象特征三部脉举之无力，按之空豁，应指松软。亦是无力脉的总称。临床意义见于虚证，多为气血两虚。机理分析气虚无以鼓脉，血虚无以充脉，故脉细无力,故按之空豁。注：虚脉当分两类：一是宽大无力类，如散脉；二是细小无力类，如弱脉。脉象特征脉细如线，但应指明显（脉道狭小，起落明显，按之不绝）。临床意义气血两虚;湿邪为病。机理分析气虚无力鼓动血行，血虚不能充盈脉道，则脉来细小而无力;湿阻脉道气血不行，则脉细小而缓。,虚脉,细脉,脉象特征极细极软，按之欲绝，若有若无。临床意义多见于气血大虚，阳气衰微（心肾阳虚之重症常见此脉）机理分析营血大虚，脉管失充则脉细；阳气衰微，鼓动无力则脉弱，按之欲绝，似有似无。脉象特征脉来一止，止有定数，良久方还。（歇止有规律，时间长，伴有脉形、脉力不匀）临床意义脏气衰微;疼痛;惊恐;跌仆损伤。（心脏器质性病变常见此脉）机理分析脏气衰微,元气不足,致脉气不相接续，故见代脉。,代脉,微脉,（五）虚脉类（虚、细、微、代、短脉）,【相类脉鉴别】共同点:虚、细、微、代、短脉，五者均以脉势软弱无力为特点。不同点:虚脉三部举按皆无力；细脉形小而应指明显，贵在言其形；微脉极软极细，按之欲绝，若有若无，起落模糊，不仅从脉形言，而且主要言其脉搏的力量弱；代脉是脉来一止，其脉率亦快亦慢，歇止有规则，歇止时间较长。,（五）虚脉类（虚、细、微、代、短脉）,（六）实脉类（实、滑、弦、紧、长、大脉）脉象特征三部脉充实有力，其势来去俱盛，应指幅幅。亦为有力脉的总称。临床意义实证;正常人。机理分析邪盛正不虚，正邪相搏，气血壅盛，脉道充盈，故见实脉。注:两手六脉均实大，且无病症表现，称为六阳脉。是气血旺盛的表现。久病见实脉难冶。脉象特征往来流利,应指圆滑(浮、中、沉皆然),如盘走珠(由尺滚向寸部)。临床意义痰湿;食积;实热;见于青壮年;孕脉。机理分析实邪内盛,充渍脉道,或火热波及血分,致血流加速,而见滑脉。,实脉,滑脉,脉象特征端直以长,如按琴弦(显于部位、形态、气势三个方面)。临床意义肝胆病;疼痛;痰饮;胃气衰败;老年健康者。机理分析寒热、痰饮、气滞、疼痛皆可致肝失条达，气机不畅,脉失柔和，故脉来强硬而弦。临床常见:肝木乘脾，肝病及肾，阴虚阳亢，其脉虽弦，但必弦缓或弦细。脉应四季:春季脉稍弦，乃春阳己升，但冬寒末尽之故脉象特征绷急弹指壮如牵绳转索(较弦脉之紧张度、力度更高)。临床意义实寒证;疼痛;食积。机理分析寒主收引，痛则不通，正气不虚，正邪搏结，故脉来绷急而搏指。例:下列各项，不属于弦脉所主的病证是:A.气血不足B.诸痛C.痰饮D.疟疾E.胃热,弦脉,紧脉,（六）实脉类（实、滑、弦、紧、长、大脉）,【相类脉鉴别】共同点:实、滑、弦、紧、长、大脉，六者脉势均充实有力。不同点:实脉应指有力，举按皆然，来去俱盛；滑脉仅指脉形往来流利，应指圆滑，似数非数；弦脉端直以长，脉势较强，脉道较硬，直起直落；紧脉较弦脉更加绷急有力，且脉位不固定（左右弹指）；长脉首尾端直，超过本位，大脉脉体宽大，来去俱盛，和缓从容。例:1.下列哪种脉象主虚证(滑、结、促、动、疾脉)2.下列除哪项外，均是气血不足证的常见脉象(虚、细、弱、微、结脉),（六）实脉类（实、滑、弦、紧、长、大脉）,曾考题,1.下列除哪项外，均是脉象有胃气的特点：（C）A.不浮不沉B.不快不慢C.柔和有力D.从容和缓E.节律一致2.邪盛病进时，常见的脉象是：（B）A.实B.大C.紧D.滑E.长3.下列哪种脉象主虚证：（E）A.滑B.结C.促D.动E.疾4.下列除哪项外，均是气血不足证的常见脉象：（E）A.虚B.细C.弱D.微E.结5.按寸口脉分候脏腑，左关脉可候：（D）A.心与膻中B.肾与小腹C.脾与胃D.肝、胆与膈E.肺与胸中6.下列脉象，除哪项外，均主实证：（B）A.弦B.濡C.滑D.紧E.长,下列除哪项外，指下均有脉气紧张之感觉A弦B紧C长D革E牢答案：C,7.下列除哪项外，均有脉率快的特点：（C）A.数B.促C.滑D.疾E.动A.脉位的浮沉B.脉力的大小C.脉形的长短D.脉率的快慢E.脉律的齐否8.濡脉与弱脉的主要不同点，在于：（A）9.结脉与促脉的主要不同点，在于：（D）,二、脉象鉴别（一）比类法(前已述及)1.归类法即将相似脉象归为一类（参常见病脉归类简表）。2.辨异法即分析相似脉象的异同点（参上述相类脉象鉴别）。（二）对举法对举法就是把两种相反的脉象对比而加以鉴别的方法。（1）浮脉与沉脉：是脉位浅深相反的两种脉象。（2）迟脉和数脉：是脉率慢快相反的两种脉象。（3）虚脉与实脉：是脉搏气势相反的两种脉象。（4）滑脉与涩脉：是脉搏流利度相反的两种脉象。（5）洪脉与细脉：是脉体大小和气势强弱相反的两种脉象。（6）长脉与短脉：是脉位长短相反的两种脉象。（7）弦脉与紧脉：是因脉管性质有差异而脉势脉形有别的两种脉象。（8）紧脉与缓脉：是脉搏气势相反的两种脉象（9）散脉与牢脉：是脉位与气势相反的两种脉象。,三、相兼脉概念：凡二种或二种以上的单因素脉相兼出现,复合构成的脉象即称为“相兼脉”或“复合脉”。临床所见脉象基本上都是复合脉。主病：相兼脉的主病，往往就是各种单因素脉象主病的综合。如:弦细脉多见于肝肾阴虚或血虚肝郁，或肝郁脾虚等证。（其他相兼脉的主病参教材P121）脉象命名：以某一突出因素命名，如浮脉、浮数脉、浮缓脉等。以某一脉名命名，若位深、形细、势软时曰弱脉。以多种特征并列而命名，如沉细无力脉。,四、真脏脉概念真脏脉是在疾病危重期出现的无胃、无神、无根的脉象又称“败脉”、“绝脉”、“死脉”、“怪脉”。无胃之脉以无冲和之象，应指坚搏为主要特征。无神之脉以脉律无序，脉形散乱为主要特征。无根之脉以虚大无根或微弱不应指为主要特征。值得提及的是：真脏脉多由于心脏器质性病变所造成，