第一章 全科医学的历史与基本概念PPT - 副本

第一章全科医学的历史与基本概念,2016.9,全科/家庭医学产生于上世纪60年代末、40多年来在世界范围内迅速发展，1988年引入中国大陆，是一门新兴的临床二级专业学科,它指导着全科医生的全科医疗实践。,主要内容,全科医学的产生及发展简史全科医学概念；特点全科医疗概念；基本特征与原则全科医疗与专科医疗的区别和联系全科医生概念角色；素质和能力；全科医师与其他专科医师的区别,欧洲美洲欧洲,（一）古代“郎中”式的医治者,占80%,综合方便经济亲切,个人-家庭的忠实伴侣,（二）近代的通科医生,医生不分科,1819世纪,通科医疗为全科医学的原始形态,generalpractitionerGP通科医生,烈性传染病肆虐天花、霍乱、肺结核、白喉、疟疾、伤寒等通科医生常无能为力抗生素青霉素、链霉素、磺胺等研制成功拯了严重感染病人诊断仪器问世显微镜、X-线、血压计、心电图机医学培养模式改变1889年JohnsHopkins大学创立了医学培养模式大学医学教育；医学教育-医院环境1910年，美国AbrahamFlexner调研美国、加拿大175所医学院校全美各院校教学分专业、医院专科化、医学科研深入、诊治手段高科技化医学专科化专科/专科医生出现专科诊疗模式医院为中心、专科医生为主导、消灭生物学疾病为目标,（三）专科医疗发展通科医疗衰落20世纪2040s,先进诊疗设备、医学新技术吸引病人、医学毕业生到大医院,人口老龄化，卫生服务需求增加疾病谱与死因谱的变化慢性病、退行性病医学模式与健康观转变医学目的转变卫生费用高涨,社区呼唤通科医生回归,（四）专科医疗局限性显现、通科医疗复兴20世纪5060s,（五）全科与其它专科共同发展20世纪60年代末至今,1963年，WHO的医疗与辅助人员职业与技术教育专家委员会提出了“培养全科医疗医师”的工作报告，界定了全科医师的定义，要求医学院校为发展全科医学和培养全科/家庭医生贡献力量。1966年，第一批全科/家庭医学住院医师培训项目在英国、加拿大等国启动。,1969年，第一个国家级家庭医学专科委员会在美国成立，标志着全科/家庭医学学科的诞生。,*里程碑：1969年家庭医学被批准为美国第20个医学专业,全科/家庭医学英联邦国家、香港、中国大陆美国、加拿大、以色列、日本、菲律宾、台湾（generalpractice/familymedicine）临床二级专业学科,全科/家庭医生（generalpractitionerGP/familyphysician/familydoctor）形成专业实体,1971年美国家庭医师学会定名AmericanAcademyofFamilyPhysicians（AAFP）,*全科医学在世界的发展,世界家庭医生组织/学会WorldOrganizationofFamilyDoctors（WONCA）1972年于墨尔本成立,WONCA是与WHO密切合作的非政府机构全球有100多个成员组织，中国1994年成为正式成员国。每3年主办一次全科医学国际会议，也出版、发行国际性的刊物,WHO要求（最低）：全科医生：专科医生1：11名GP/2000人口,Wonca=theWorldOrganizationofNationalColleges,AcademiesandAcademicAssociationsofGeneralPractitioners/FamilyPhysicians,全科/家庭医学（Generalpractice/FamilyMedicine）是一个面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科。其范围涵盖了各年龄、性别、各个器官系统以及各类健康问题、疾病。拥有自身教育和研究体系的一门学术性医学学科。,妇产科,内科,儿科,外科,全科医学,知识博、治早期疾病、重预防、以人为本、兼顾群体（误区-低素质、“六位一体”医生）,（二）全科医学的学科特点,综合性临床医学专科广度上的医学专科基层医疗保健领域整体论的临床思维医疗技术+服务艺术有地域、民族特点,（深度上的专科）,（广度上的专科）,新观念新知识新技术,知识方法技能,新型临床二级学科,整合其它学科的,全科医学的,社区医学(communitymedicine)：是社会学与医学相结合的边缘学科。以社区为立足点，应用流行病学、医学统计学等方法进行社区调查（筛检、社区资源分析）社区诊断（健康问题、医保需求）社区群体健康促进、疾病预防计划。常由国家或卫生当局通过社会集体行动予以实施。联系：群体目标一致，GP是执行社区医学任务的带头人区别：全科医学个体医疗保健为主社区医学社区群体健康,1、社区医学,又称另类医学、补充医学（complementarymedicine）非主流医学（unconventionalmedicine）替代医学指非主流疗法西方：指中医、中药、针灸等我国：西医及传统医学（中医）以外的疗法,2、替代医学（alternativemedicine）,全科医生应了解这些方法的知识，帮助病人合理选择,联系：全科医学指导社区卫生服务；为社区卫生服务队伍培养业务、管理骨干社区卫生服务以全科医生、基层卫生机构为主体,区别：全科医疗个体基层医疗保健为主社区卫生服务群体（社区公共卫生+“六位一体”基层医疗）,3、社区卫生服务（communityheathservice）社区卫生服务是一种以社区居民卫生服务需求为导向，由政府主导、社区参与、全科医师为骨干的基层医疗服务。它不是一个学科而是一种服务模式。全科医疗是社区卫生服务的最佳服务模式。,（一）全科医疗定义主要由全科医生提供的、将全科医学基本理论应用于病人、家庭和社区照顾的、以解决常见健康问题为主的一种基层医疗，它是整合了临床医学、预防医学、社会医学等多学科领域的知识和技能于一体的临床专业服务。是世界公认的最佳基层医疗服务模式。,全科医疗服务的主旨：强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将预防、医疗、康复与健康促进有机结合，将个体保健和群体(社区)保健融为一体。,社区全体居民病人、亚健康人、健康人；就医者、未就医者,（二）全科医疗的服务对象,（三）全科医疗的性质,1、基层医疗高水平、高质量的初级卫生保健（“六位一体”）80-90%健康问题健康、保险“双重守门人”2、是专科医疗以门诊为主与其它各专科各司其职、双向转诊、互补互利，彼此不能取得,是生物-心理-社会医学模式指导下产生的新的卫生服务模式。全科医师在接诊时将病人看做整体的人，充分尊重每一位病人，正确处理治疗疾病与管理病人的关系，诊疗中须同时了解病人的病情、就诊目的、期望、担心、情感状态、文化价值观及有关的就医背景等,作出整体评价和个体化的干预计划，并与病人协商、获得认可，尽力满足病人的卫生需求。,1、以病人为中心的照顾(personalizedcare),WONCA以病人为中心的照顾的定义：,（四）全科医疗的基本特征(基本原则）,服务对象：所有的人（病人、健康人、未就医者）服务内容：防、治、保、康、教、计一体化服务维度：生物心理社会服务单位：个人家庭社区服务手段：现代、传统、替代医学,2、综合性照顾(comprehensivecare）全方位立体化,多学科多领域多维度多层面,有利于改善保健质量病人健康结局,3、连续性照顾(continuityofcare),医患责任的连续性：生命周期（从生到死）疾病周期（健康-疾病-康复）三级预防服务时间、地点的连续性临床信息、管理的连续性各专科间协调服务、双向转诊,有利于改善保健质量、病人健康结局,4、协调性照顾(coordinatedcare),GP是为病人协调各类资源的中心和枢纽,-各种医疗资源-社区健康资源-家庭资源,“健康代理人”,内部协调转诊会诊,利于适宜、及时转诊避免过度服务重复检查重复给药,外部协调政府社区家庭,地理上：接近使用上：方便关系上：亲切价格上：便宜（可接受）结果上：有效医疗保险的保障,以上特征全科医疗鲜明区别于医院服务牢牢抓住了80-90的群众形成了基层医疗的广阔天地,5、可及性照顾（accessiblecare）,家庭结构/功能家庭成员健康,6、以家庭为单位的照顾（familyasavitalunitofcare)作为一门独特学科的重要基础,家庭生活周期中的健康问题管理,家庭干预,案例1：女，5岁，上幼儿园，家住郊区。经常腹痛，尤阴天、下雨时加重；走路时，右脚向外撇与左脚呈90度，但行走时无异常感觉。曾因腹痛和右脚行走异常，多次到城市三级医院和儿童医院就诊，但体检、化验和相关辅助检查均无异常发现。其父母曾较长时间外出打工，目前仍设法带其四处求医。1、诊断？2、医生应该如何照顾这个孩子？,宗旨：立足社区(服务地点）,7、以社区为基础的照顾(community-basedcare),社区诊断：调查问题解决（社区协会、病人小组、志愿者等）,倡导：基本医疗,案例2：某医生在半天内，未经预约，接诊了30个病人，其中18个为高血压患者。试分析：1.若此医生三级医院的内科医生，他会如何处理？2.若此医生是社区的全科医生，他会如何处理？,思维方式：考虑就医概率！,8、以预防为导向的照顾（prevention-orientedcare),一级预防：无病防病病人教育和咨询二级预防：早发现、早诊、早治周期性健康检查、个案发现三级预防：既病防残评价与改善生活（生命质量）康复训练,全科医师：以临床预防为主,全科医学与全科医疗服务的优势在上游、中游防治疾病,9、团队合作的工作方式(teamwork),全科医疗团队的三种基本类型：1、核心型团队（coreteam）为日常工作中的基本团队形式。多由数人组成，主要成员：全科医生（3-4名，同时各有所长）、社区护士、防保人员2、扩展型团队（greaterteam）核心型团队基础上补充扩大而成增加：中医师、临床心理医生、康复治疗师、营养师、药师、医学社会工作者、志愿者向外扩展的团队：按需要与专科医生密切联系，形成稳固的合作团队。3、特别团队（adhocteam）临时为某个病人组成的特殊服务小组。常请医院的专科医生参加。,全科医生是核心,特性全科医疗专科医疗服务人口较少而稳定（1：1500-2500）大而流动性强（1：5-50万）照顾范围宽（生物-心理-社会）窄（某系统/器官/细胞）疾患类型常见问题（未分化者多见）疑难重症（多为已分化）技术/药物基本技术/药物，不昂贵高新技术/药物，昂贵服务费用相对低，可承担守门人功能高服务类别综合性服务分科，提供专科服务服务责任持续性，间断性服务内容防治保康教计一体化医疗为主服务模式健康为中心，全面管理；疾病为中心，救死扶伤；人为中心，医生为中心，医患关系密切，平等伙伴关系垄断式病人主动参与病人被动服从,（五）全科医疗与专科医疗区别,全科医疗与专科医疗的联系,各司其职大医院：疑、难、急、重症诊治；医学科研社区卫生服务中心：基本医疗、保健服务互补互利大医院：基层转诊病人的确诊、住院治疗社区卫生服务中心：一般健康问题；发现/筛选疑难病例；转诊“接力棒”式服务双向转诊、信息沟通、医疗合作,家庭医师（familyphysician)/家庭医生(familydoctor)是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济、有效、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。其服务涵盖不同的性别、年龄的对象涉及生理、心理、社会各层面的健康问题为服务对象当好首诊医生和健康代理人全科/家庭医生是经过全科医学专门训练的新型医生，是全科医疗服务的提供者。,（一）全科医生（generalpractitionerGP）定义,1、对病人与家庭医生常见疾病的早期发现、治疗、康复与终末期服务等健康监护人健康促进；干预健康危险因素；周期性健康检查咨询者教育者卫生服务协调者转诊、会诊2、对医疗保健与保险体系双重“守门人”团队管理与教育者3、对社会社区或家庭的成员社区健康行动组织者与监测者4、自身学习者、研究者,（二）全科医生的角色,防、治、保、康、教、计、研1、常见病、多发病的诊疗2、急、危、重症病人院前急救、转诊、出院后管理3、临床预防4、社区慢性病人的系统管理5、社区重点人群保健6、基本的精神心理卫生服务7、社区康复8、计划生育指导9、健康档案管理10、社区卫生防、保。,（三）全科医生的工作任务,基本医疗临床预防,防、治、保、康、教、计、研1、常见病、多发病的诊疗2、急、危、重症病人院前急救、转诊、出院后管理3、临床预防4、社区慢性病人的系统管理5、社区重点人群保健6、基本的精神心理卫生服务7、社区康复8、计划生育指导9、健康档案管理10、社区卫生防、保。,基本医疗临床预防,防、治、保、康、教、计、研1、常见病、多发病的诊疗2、急、危、重症病人院前急救、转诊、出院后管理3、临床预防4、社区慢性病人的系统管理5、社区重点人群保健6、基本的精神心理卫生服务7、社区康复8、计划生育指导9、健康档案管理10、社区卫生防、保。,（四）全科医生应具备的素质、知识结构、能力,1、素质：娴熟的业务功底；良好的人文素养；出色的管理能力；执著的科学精神和自我发展能力2、知识结构：临床医学知识全科医学知识、技能人文、社会学科等知识3、能力：（1）全科医生的诊疗技能（2）疾病识别、转诊能力（3）个体-群体结合、防治结合能力（4）自我学习与发展能力（5）团队合作、管理能力（人、财、物）,世界家庭医生组织（Wonca）对家庭医生的能力要求,（六）全科医师与其他专科医师的区别,二十世纪的100年间，美国的卫生工作使其国民的预期寿命延长了30年。25年：公共卫生与预防的功绩-费用有限5年：临床医疗服务的贡献-花费惊人其中1.5年：是临床预防服务（免疫、筛检等）的贡献投入少、产出高的公共卫生与预防工作必须最需优先发展。,18个经济合作与发展组织国家的基层保健水平与过早死亡率的关系,年代,*PredictedPYLL(bothgenders)estimatedbyfixedeffects,usingpooledcross-sectionaltimeseriesdesign.AnalysiscontrolledforGDP,percentelderly,doctors/capita,averageincome(ppp),alcoholandtobaccouse.R2(within)=0.77.,Source:Macinkoetal,HealthServRes2003;38:831-65.,Starfield10/0404-247,英国研究揭示：全科医师居民全因死亡率,Gp人数越多的地区，15-64岁居民的标化全因死亡率越低。每1万人口配置的全科医师人数增加15-20%，居民死亡率就会减少约6%(Gulliford2002)。Gulliford(2004)发现，全科医师的人口比率增加与减少全因死亡率、急性心肌梗死死亡率、可避免死亡的死亡率、医院住院率，及青少年怀孕率高度相关。,Gulliford,M.C.2002.AvailabilityofPrimaryCareDoctorsandPopulationHealthinEngland:IsThereanAssociation?JournalofPublicHealthMedicine24:2524.,美国初级保健与年龄标准化死亡率的关系1980,1985,1990,1995,Starfield04/0404-092,基层保健医生死亡率20%死亡率5%(100万人减少40人死亡)家庭医生死亡率1名Gp/每1万人(33%)10万人减少70人死亡专科医生死亡率8%死亡率2%,美国（1987-1992）连续5年的卫生保健费与死亡率,成年人(25岁)将基层保健医生作为自己的私人医生：33%的保健费19%的死亡可能性(根据年龄、性别、收入、保险、吸烟、自觉健康(SF-36)、11种主要健康指标的情况加以控制以后）,Source:Franks47:105-9.,Starfield199999-096,专科医生死亡率、卫生费用支出,医院的专科医生在做什么呢？,Why?,病人专科医生重病人费用,谢谢各位！,18世纪初-欧洲医师：极少数医学院毕业接受过正规教育、培训的医师服务于上流社会“内科贵族医生”,学徒底层社会,18世纪中叶，欧洲的“内科贵族医生”移民到美洲居民需多面手“通科医生”开业内、外、产等医疗服务19世纪初，欧洲英国Lancet（柳叶刀）杂志始称接受过训练、通科服务的医生为“通科医生”（GeneralPractitioner，GP）GP上门医疗保健服务，倍受尊敬。至20世纪，80%以上医生都是GP。通科医疗被看作全科医学的原始形态,行医者未经过专业培训（匠人）手术药剂师分发药物的平民,1889年，JohnsHopkins大学成立医学发展的里程碑创立了医学培养模式1.医学教育与大学环境结合起来，进行解剖学、病理学培训2.医学教育与医院环境结合起来，更多地与病例接触3.医学教育培训改变了学徒式的培训，转为大学式的教育1910年，专科医生出现,1910年，美国教育家AbrahamFlexner对美国和加拿大175所医学院校调研后，肯定了JohansHopkins医学院的教学模式全美各院校教学分专业、医院专科化、医学科研深入、诊治手段高科技化专科化服务成为热点。1930后出现亚专科先进诊疗设备+医学新技术吸引医学毕业生及公众到大医院专科医疗发展、通科医疗衰落,亚历山大弗莱明（18811955）英国细菌学家。发现了青霉素，获1945年诺贝尔生理学和医学奖,路易斯巴斯德（18221895）“微生物学之父”倡导疾病细菌学说、发明了预防接种方法、巴氏消毒法。,全科医师,社区护士公卫护士,接诊员门诊护士专科医师,社会工作者,门诊,家访,社会协调,GPs：团队服务/管理/教育核心,以全科医师为骨干的社区卫生服务-六位一体,医生注册:GP向保险系统注册取得服务资格报酬方式:按人计酬；按量计酬；“按人头预付制”,全科医生如何为医疗保险守门？,保险系统,Gp11000人,Gp22000人,Gp33000人,医院1,医院2,Gp4500人,成本核算/控制：技术/服务/费用规范化质量保证:查病历/处方/辅助检查单；查会诊率/转诊率与适宜度；查病人满意度,“健康/经费”守门人,全科医疗的基本特征,1、人格化服务2、综合性服务3、持续性服务4、协调性服务5、可及性服务6、以家庭为单位7、以社区为基基础8、以预防医学为导向9、采用团队合作的方式,以病人为中心以家庭为单位以社区为基础以预防为导向,全科医疗的服务模式,美国家庭医学住院医生培训的课程设置及其要求,2007年（每千人拥有）Gp的比例法国：1.6名Gp，1.7名专科医生；美国：1.0名Gp，1.5名专科医生；澳大利亚：1.4名Gp，