高血压病-讲课PPT课件

-,1,高血压病,河南中医学院王娟,-,2,SBP下降10-12mmHgDBP下降5-6mmHg,脑卒中下降38%,心脑血管死亡率下降20%,冠心病事件下降16%,17项大型前瞻性采用利尿剂及-受体拮抗剂的临床试验荟萃分析结果,-,3,定义,高血压（Hypertension）是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症，指在未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg。低血压：血压低于90/60mmHg为低血压。,-,4,血压水平定义和分类类别SBP（mmHg）DBP（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高高血压（轻度）1401599099亚组：临界高血高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090亚组：临界收缩期高血压14014990注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高级别作为标准,-,5,按病因分类原发性高血压（PrimaryHypertension，高血压病），占95%以上继发性高血压（SecondaryHypertension），不足5%。,分类,-,6,二、流行病学,世界各国的患病率高达1020%，发病率与地区、种族和年龄有关发达国家高、黑人较白人高血压随年龄升高而升高，尤其是收缩压我国地区差：城市高于农村、北方高于南方，并且是逐年增高的趋势。1991的患病率高达11.26%,-,7,三、病因,-,8,-,9,病因,与多种因素有关遗传因素40，60有家族史环境因素60饮食习惯精神刺激其他因素体重OSAS避孕药,-,10,发病机制,不明目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素使血压的正常调节机制失衡、动脉弹性降低、内皮功能障碍等综合作用的结果。主要集中在以下几个环节：,-,11,1.遗传学说2.交感神经活性儿茶酚胺释放血管收缩-阻力3.肾素血管紧张素系统激活4.离子转运与高血压5.精神神经学说6.血管内皮功能异常各种血管活性物质影响血管舒缩、动脉弹性减退等,几个环节,-,12,7.胰岛素抵抗：指必须较高的的胰岛素水平维持正常的血糖，表示机体利用胰岛素对葡萄糖的处理能力下降。50高血压患者的空腹胰岛素水平增高，糖耐量下降，提示存在胰岛素抵抗。胰岛素肾小管钠重吸收，交感活性，细胞内钠、钙，刺激血管壁增生肥厚,-,13,病理,1）全身小动脉血管壁“重构”（remodeling）长期小动脉张力平滑肌细胞增生和纤维化，玻璃样变，管壁厚，管腔狭窄靶器官损伤2）累及中、大动脉出现动脉粥样硬化,-,14,-,15,靶器官损伤,心脏左室肥厚扩大(高血压心脏病）心力衰竭；脂质在大中动脉沉积冠心病脑脑血栓、脑出血（血管结构薄弱，微动脉瘤）高血压脑病肾肾小球囊内压纤维化、萎缩肾衰竭眼底视网膜小动脉硬化、出血、渗出,-,16,向心性左室肥厚（短轴切面）,-,17,颅内出血,-,18,临床一般表现,（一）症状：早期可无症状，可有搏动性头疼，眩晕，心悸、耳鸣等表现，早期主要与血管痉挛有关。但不一定与血压水平相关。（二）体检：主动脉瓣听诊区收缩早期喀喇音，收缩期杂音，S2金属性亢进。心界左下扩大，心尖可有抬举性搏动,-,19,并发症,脑血管意外急性心衰肾功能衰竭视网膜出血主动脉夹层、破裂,脑：TIA心：冠心病、慢性心衰竭肾：肾功能损害、蛋白尿眼底：视网膜小动脉硬化血管：动脉硬化,-,20,临床分型,高血压病根据起病和病情进展的缓急及病程的长短可分成两型，缓进型和急进型高血压缓进型又称良性高血压，绝大多数患者属此型，急进型又称恶性高血压，仅占高血压病患者的1%5%。血压明显升高，舒张压多在130mmHg以上，有乏力，口渴、多尿等症状。视力迅速减退，眼底有视网膜出血及渗出，常有双侧视神经乳头水肿。迅速出现蛋白尿，血尿及肾功能不全。也可发生心力衰竭，高血压脑病和高血压危象，病程进展迅速多死于尿毒症。,-,21,特殊类型高血压,高血压危象高血压脑病,-,22,正常眼底桔红色，视盘边界清楚，可见黄斑，动脉细红色反光条纹，动/静脉血管比为2：3,-,23,动静脉交叉切迹,-,24,视网膜出血,-,25,视乳头水肿渗出出血,-,26,实验室检查,目的：排除继发性高血压、了解靶器官功能、选药血尿常规、肾功、血尿酸、血糖、血脂电解质、PRA（血浆肾素活性）心电图、胸片、眼底、彩超动态血压监测（ABMP）排除白大衣性高血压、发作性高血压,-,27,心电图左室肥大伴劳损=左室高电压+ST-T改变,-,28,胸片,放射线相术,心脏外形、主动脉迂曲、延长、，心影向左侧突出,-,29,诊断正确测量血压+排除继发性高血压,-,30,诊断,目前我国采用国际统一的标准，未服高血压药情况下，收缩140mmHg和/或舒张压90mmHg，即诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第1，2，3级。,-,31,血压分类-JNC-VI(1997),-类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)-理想血压12080正常血压120-12980-84正常高值130-13985-891级高血压1401599099亚组：临界高血压140-14990-942级高血压160-179100-1093级高血压180110单纯收缩期高血压14090亚组：临界收缩期高血压140-14960岁，男性或绝经后女性，心血管家族史（发病年龄女65岁，男55岁）3）靶器官损害心：左室肥大，心绞痛，心肌梗死，心衰脑：TIA，脑血栓形成，高血压脑病，脑出血肾：蛋白尿或血肌酐升高周围血管病高血压视网膜病变（3级）,-,37,危险度分层,高血压1级高血压2级高血压3级0危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危极高危3个危险因素高危高危极高危靶器官损害极高危极高危极高危,注：10年内发生主要心血管病事件的危险性为：低危组15%，中危组15-20%，高危组20-30%，极高危组30%。,-,38,以下情况应考虑继发性高血压,1年龄40岁。2无高血压家族史。3病程短、进展快、呈恶性高血压表现。4出现阵发性血压升高伴4P症状等继发性高血压疾病的表现。（苍白疼痛心悸出汗）5对一般降压药物反应差，而血管紧张素转化酶抑制剂的效果好。6体检：四肢血压不对称，无脉症，颈部、腹部、肾区的血管杂音等。7辅助检查：顽固性低血钾等。,-,39,治疗,-,40,高血压是健康第一大敌，人类第一杀手,心血管病夺去1200万人生命/年(占死亡)，居各种死因之首(WHO1992年)高血压使人短寿20年因此治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，还在于最大限度降低心血管病的发病率、病残率和死亡率。,-,41,目前，我国高血压治疗的现状：,“三低一高”知晓率低服药率低控制率低发病率高,-,42,降压目标,至少140/90mmHg中青年（60岁）、糖尿病、肾脏病变130/80mmHg,-,43,未达到目标血压值,非药物治疗,药物治疗,-,44,非药物治疗措施：改善生活方式,减轻体重采用合理膳食限制钠盐每人每日442mol/L,3mg/dl)中国高血压防治指南,-,56,ACEI类药物可起到以下效应：降低血压；降低心衰的发生率和死亡率阻断或延缓心脏及血管重塑，减轻左室肥厚及重量，防止及逆转糖尿病肾病及高血压患者蛋白尿；减轻胰岛素抵抗，改善对胰岛素的敏感性。,-,57,副作用:干咳(15%-20%);偶见致命性血管神经性水肿,-,58,五.血管紧张素受体拮抗剂,适应证1.轻中度高血压2.合并并左室肥厚.心力衰竭3.合并糖尿病或胰岛素抵抗4.合并肾功能损害禁忌证妊娠;严重肾功能衰竭(Scr265mol/L),-,59,制剂氯沙坦(losartan,科素亚)50-100mgqd缬沙坦(valsartan,代文)80-160mgqd伊贝沙坦(irbesartan,安博维)75-150mgqd替米沙坦(telmisartan,美卡素)80-160mgqd海捷亚(氯沙坦50mg+双氢克尿塞12.5mg)安搏诺(安博维150mg+双氢克尿塞12.5mg),-,60,受体阻滞剂,对突触后a1受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的血管收缩作用，扩张动脉和静脉而降压适用于各种类型的高血压病最重要的不良反应：首剂低血压反应、体位性低血压和耐药性常用哌唑嗪、特拉唑嗪,-,61,降压药物的联合应用,1.利尿剂利尿剂+ACEI(或ARBs)利尿剂+阻滞剂(或阻滞剂)2.钙拮抗剂二氢吡啶类+阻滞剂钙拮抗剂+ACEI钙拮抗剂+阻滞剂3.三联钙拮抗剂+ACEI+利尿剂二氢吡啶类+阻滞剂+利尿剂中国高血压防治指南,-,62,降压药物选择,1.合并心衰：ACEI，利尿剂合并心肌梗死：1阻滞剂、ACEI合并心绞痛：1阻滞剂、ACEI、钙阻滞剂2.合并血糖、血脂及肾功能异常（非肾血管性）：ACEI、钙阻滞剂、1阻滞剂3.伴妊娠者：可选用甲基多巴，不宜用ACEI4.老年高血压：ACEI，利尿剂5.其他：支气管哮喘、抑郁症、糖尿病不宜用阻滞剂；痛风不宜用利尿剂；心脏起搏传导障碍不宜用阻滞剂及非二氢吡啶类,-,63,一、高血压合并糖尿病胰岛素抵抗血脂异常冠心病性功能减退体位性低血压肾脏损害治疗:降压药应兼顾或至少不加重以上异常首选ACEI钙拮抗剂必要时加小剂量利尿剂-阻滞剂中国高血压防治指南,-,64,二、老年高血压,特点50%以上为单纯收缩期高血压。常有不同程度的靶器官损害，如：脑卒中、心力衰竭、心肌梗塞和肾功能衰竭。易造成血压波动及体位性低血压，尤其服用降压药物时。,-,65,老年高血压的一线用药,首选利尿剂(小剂量噻嗪类,吲哒帕胺)钙拮抗剂(二氢吡啶类,长效制剂)其次ACEI(ARBs)或阻滞剂,-,66,三.妊娠合并高血压,甲基多巴0.25-0.5tid哌唑嗪多沙唑嗪特拉唑嗪肼苯哒嗪25-50mgtid依拉地平2.5mgbid氧烯洛尔(心得平),吲哚洛尔(心得静),阿替洛尔(氨酰心安)长期用,胎儿发育迟缓不宜使用ACEI,ARBs,利尿剂,-,67,长期治疗随访实施过程,继续治疗血压控制一年以上可减少剂量,增加剂量改用另一类降压药联合治疗,改用另一类降压药减少剂量,治疗3个月后达到降压目标值,治疗3个月后未达到降压目标值,有明显副作用,-,68,高血压的急重症恶性高血压,1%5%中、重度高血压可发展为恶性高血压。发病急骤，多见于中、青年。血压显著升高，舒张压持续130mmHg.头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿。蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能衰竭。进展迅速，可死于脑卒中、心力衰竭及肾功能衰竭。,-,69,高血压的急重症高血压危象和高血压脑病,高血压危象：血压明显升高，表现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等，重者可出现心绞痛、急性左心衰竭（肺水肿）或高血压脑病。发作一般历时短暂，控制血压后可迅速好转，但易复发。高血压脑病：高血压病人发生急性脑循环障碍，引起脑水肿和颅内压升高产生的临床征象。临床表现为头痛、神志改变、烦躁、意识模糊，严重可出现抽搐、昏迷。,-,70,高血压急症的处理,迅速降压：舌下含服心痛定（硝苯地平）、开搏通（卡托普利）。静脉持续点滴硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平、硝酸甘油、地尔硫卓等。对症处理：针对脑水肿、急性肾衰等并发症的治疗。,-,71,高血压急症的处理,脑出血：血压大于200/130时才考虑降压，不能低于160/100mmHg。脑梗死：无需处理急性冠脉综合征：硝酸甘油、地尔硫卓静脉降压，口服ACEI或阻滞剂，控制血压目的：疼痛消失，舒张压小于100急性左心衰：硝酸甘油或硝普钠,-,72,治疗策略,高危或很高危病人：立即开始治疗中危病人：随访监测3