聆听指南-心衰广州幻灯.ppt

干预,早期,保护,全程,获益,最终,聆听指南的声音ACC/AHA心衰治疗指南2009,内容,指南概述推荐分类中国心衰现状早期干预，全程保护心衰ABCD各期治疗推荐心衰分期临床意义ARB在心衰治疗指南中的应用总结,心衰领域最新进展2009年ACCF/AHA心衰指南发布,ACC2009年会ACCF/AHA心衰指南发布,2009年ACCF/AHA心衰指南的推荐分类,证据水平LevelA-在多个人群中评估过(2RCTs)LevelB-在有限人群中评估过(1RCT)LevelC-在非常有限的人群中评估过(基于共识)推荐等级ClassI应当使用.ClassIIa有理由使用.ClassIIb可以考虑使用.ClassIII不应使用,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X),中国心衰流行病学,10个省市35-74岁的城乡居民样本15518人,2009年ACC/AHA心衰治疗指南带来怎样的启示？,顾东风等。中华心血管病杂志2003:31(1):3-6,内容,指南概述推荐分类中国心衰现状早期干预，全程保护心衰ABCD各期治疗推荐心衰分期临床意义ARB在心衰治疗指南中的应用总结,心衰是一种临床综合征,定义由任何结构性、功能性心脏病变引起的心室充盈或者射血功能受损，是一组临床综合征特征病史中的特异性症状：呼吸困难、乏力体格检查中的体征：水肿、罗音是一种进展性疾病,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X),心衰分期,A期,B期,C期,D期,心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状,有结构性心脏病变无心衰症状或体征,有结构性心脏病变既往或现在有心衰症状,顽固性心衰，需要特殊干预,高血压动脉粥样硬化疾病糖尿病肥胖代谢综合征,既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病,有结构性心脏病变和气短、乏力、运动耐量降低,经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者),静息时有顽固的心衰症状,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X),为何设置A期、B期?A/B期人群比例高达56%，每2例居民就有1例是心衰高危人群,2029例年龄45岁的明尼苏达州居民中位随访5.5年A期/B期人群总比例高达56%,0期(健康人群)：32%,A期：22%,B期：34%,C期：12%,D期：0.2%,A,B,AmmarKA,etal.Circulation2007;115(12):1563-70.,可能进展为显性心衰的高危患者是一个庞大的人群,早期识别A/B期人群，对于减少心衰发病率至关重要,大样本社区人群调查：,A/B期人群死亡率显著低于C/D期,2029例年龄45岁的明尼苏达州居民中位随访5.5年,0期(健康人群),A期,B期,C期,D期,生存率%,AmmarKA,etal.Circulation2007;115(12):1563-70.,Log-rankp95且120mmHgSBP160-220mmHg且DBP90mmHg;平均年龄69岁,坐位收缩压相对基线的改变(mmHg),Coreaetal.ClinPharmacolTher1996;60(3):341-6Malaccoetal.ClinTher2003;25:2765-2780,329例老年ISH患者治疗24周#(Val-Syst研究),代文80mgn=166,氨氯地平5mgn=163,坐位收缩压相对基线的改变(mmHg),p=NS,缬沙坦平稳长效降压-优于氨氯地平,随机、双盲、对照、平行组研究，259例轻至中度原发性高血压患者，随机接受代文80mg/d或氨氯地平5mg/d治疗4周，如果血压未得到控制，则将剂量增加至代文/氢氯噻嗪80/12.5mg/d或氨氯地平10mg/d，共随访12周,Palatinietal.EurJClinPharmacol2002;57(11):765-70.,代文平稳降压：平滑指数与氨氯地平相当，均大于1,Val-syst研究:氨氯地平与缬沙坦的平滑指数，,氨氯地平SBP的SI=1.58,缬沙坦SBP的SI=1.70,BloodPressureMonitoring2004,9:9197,n=67,n=71,缬沙坦平稳降压：平滑指数优于氯沙坦和替米沙坦,SBP,DBP,FogariR,etal.CurrentTherapeuticResearch2002;63(1):1.,*P0.001vs.氯沙坦和替米沙*P0.01vs.氯沙坦和替米沙坦,缬沙坦,氯沙坦,替米沙坦,平滑指数,Juliusetal.Hypertension2006;48:385-391.,月,0612182430364248546066,事件率(%),代文80-160mg,氨氯地平5-10mg,RR=0.63;95%Cl=0.46-0.86,0,1,2,3,4,5,6,37%,p=0.004,双盲、活性药物对照、平行组研究，纳入7,080例高危高血压患者，分别接受代文或氨氯地平单药治疗，根据血压调整剂量，平均随访3.2年（VALUE研究亚组分析）,初发心衰风险降低,缬沙坦显著降低高危高血压患者初发心衰风险37%,20,P=NS,不是所有ARB都能降低高危高血压患者心衰发生率TRANSCEND,随机、双盲、安慰剂对照、平行研究，5926例不能耐受ACEI的高危心血管病患者，经1周安慰剂和2周替米沙坦单盲导入期后，随机接受替米沙坦80mg/d（n=2954）或安慰剂（n=2972）治疗，平均随访56个月后，替米沙坦组患者平均血压较安慰剂组显著低4.0/2.2mmHg,13.1%,16.4%,0,10,心衰发生率（%）,安慰剂（n=2972）,替米沙坦（n=2954）,15,5,TRANSCENDInvestigators.Lancet.2008Aug29.,A期患者(心衰高危人群):治疗糖尿病及糖尿病肾病是降低心衰危险的重要措施,循证医学证据糖尿病增加无心脏结构病变患者的心衰发生危险蛋白尿是心血管事件的独立危险因素指南阐述ACEIs或ARB可以预防糖尿病患者的靶器官病变以及临床事件，即使无高血压的患者也可以获益ACEIs或ARBs长期治疗可以降低糖尿病患者的肾病危险ARBs可以降低糖尿病伴高血压或LVH患者的首次心衰住院率，并对肾功能有益,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X),15,245例高血压及高危心血管患者随访4.2年,Juliusetal.Lancet2004;363:202231,缬沙坦降低高危患者新发糖尿病危险，显著优于氨氯地平,缬沙坦为基础的治疗(n=5,032),0,10,14,16,2,12,4,6,8,氨氯地平为基础的治疗(n=4,963),11.5,14.5,p0.0001,新发糖尿病发生率%,缬沙坦使新发糖尿病危险降低23%,291例2型糖尿病合并微量白蛋白尿患者为期24周的研究),Vibertietal.Circulation2002;106:6728,缬沙坦80160mg,氨氯地平510mg,24周时UAER较基线的变化%,44%*,8%,n=146,n=145,缬沙坦降低2型糖尿病患者微量白蛋白尿，显著优于氨氯地平,白蛋白尿水平恢复正常的患者比例%,30%*,15%,n=146,n=145,缬沙坦80160mg,氨氯地平510mg,*p0.001,*p0.001,*p0.05vs160mg;*p=0.021vs.160mg;,HollenbergNK,etal.JHypertens2007;25:19216,25%,57%,66%*,30周时BP130/80mmHg患者的UAER较基线的中位变化(%),12%,19%,30周时UAER20g/min的患者比例(%),24%*,391例高血压合并2型糖尿病和微量白蛋白尿患者为期30周的研究,n=32,n=32,n=44,n=130,n=130,n=131,大剂量缬沙坦更强效降低白蛋白尿,缬沙坦160mg,缬沙坦320mg,缬沙坦640mg,缬沙坦160mg,缬沙坦320mg,缬沙坦640mg,B期(有心脏结构病变或重塑，无心衰症状的患者)：-延缓心室重构进展，预防心衰发生,“心梗后无心衰，但是对ACEI不耐受，且LVEF降低的患者应当使用ARB”,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,“ACEI或ARB可以给高血压合并LVH且无心衰症状的患者带来收益”,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,“ARB可以给LVEF降低、无心衰症状且对ACEI不耐素的患者带来收益”,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X),RAAS与左室重构正相关,左室肥厚(舒张期)-+心房扩大-+RAAS-+,CowanBR,etal.CurrHypertensRep.2009;11(3):167-72.ParadisP,etal.ProcNatlAcadSciUSA2000;97:9316.,心肌受损,肥厚,扩张,Yasunarietal.JACC2004（43）:211623,缬沙坦降低左室质量指数优于CCB,前瞻性随机双盲研究，100例伴左室肥厚的高血压患者，安慰剂导入4周后，随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg治疗8个月,ReprintedwithpermissionfromThrmannPA,etal.Circulation.1998;98:20372042.,LVMI降低,g/m2,0,30,P0.0001vs基线水平,P0.0082vs基线水平,N=58,阿替洛尔(n=29)缬沙坦(n=29),10,20,缬沙坦降低左室质量指数优于BB,DahlfBetal.Lancet2002;359:9951003.,ARB逆转左室肥厚,CuspidietalJHypertens2002,CATCH研究LVMI相对基线降低,Wongetal.JACC2002;40:970-975.,代文显著改善左室重构,左心室舒张期内径变化(cm/m2),-0.12,-0.08,-0.04,0.00,4个月p=0.00006,12个月p=0.00032,18个月p=0.00001,24个月p=0.03176,患者例数224422931954202014401538967993,随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，纳入5010例心力衰竭患者，安慰剂导入期2-4周后，在标准抗心衰治疗基础上加用缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月（Val-HeFT超声心动图研究）,安慰剂组(n=2,499),代文组(n=2,511),缬沙坦更优,卡托普利更优,0.8,1,1.2,HR(97.5%CI),1.13,P(非劣效性),非劣效性界值,心血管死亡(1,657个事件),0.001,心血管死亡或心衰(2,661个事件),0.001,心血管死亡或心梗(2,234个事件),0.001,心血管死亡、心梗或心衰(3,096个事件),0.001,p,0.62,0.51,0.25,0.20,14,703例心梗后患者随访24.7个月：,Pfefferetal.NEnglJMed2003;349:1893906,缬沙坦减少心梗后患者心血管发病率/死亡率，与卡托普利相当,2005年8月4日FDA批准代文新的适应证：用于治疗心肌梗死后高危患者,迄今为止，已有包括英国、巴西、墨西哥、新西兰、秘鲁、菲律宾、瑞典、泰国、土耳其等50个以上国家，批准了代文（缬沙坦）用于心梗后高危患者治疗的适应证,NEW,基于VALIANT研究结果FDA批准代文心梗后的适应证,C期(有结构性心脏病变既往或现在有心衰症状),“建议ARB用于现有或既往有心衰症状且对ACEI不耐受患者”,LVEF降低的心衰患者,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,“ARB可以替代ACEI作为LVEF降低的轻度中度心衰患者的一线治疗，尤其是已经因为其他适应症而服用ARB的患者”,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,“已经接受传统治疗的LVEF降低且持续有心衰症状的患者可以考虑加用ARB”,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,“使用-肾上腺素能阻滞剂、ACEI、ARB或CCB治疗血压得到控制的、LVEF正常的心衰患者，有助于最大程度减轻心衰症状”,LVEF正常的心衰患者,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X),*复合主要终点：全因死亡、经心肺复苏的心脏猝死、因心衰加重住院、接受静脉强心剂或血管扩张剂治疗,Cohnetal.NEnglJMed2001;345:166775,缬沙坦显著降低充血性心衰患者的心血管事件危险13%,5010例接受标准治疗的CHF患者随访23个月：,随机后时间(月),100959085807570650,缬沙坦(n=2,511),安慰剂(n=2,499),0369121518212427,未发生事件的概率(%),RR=0.87;97.5%CI=0.770.97,p=0.009,0,65,70,75,80,85,90,95,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,100,p0.00001,月,无事件概率（%）,Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.,缬沙坦显著降低心衰患者因心衰住院危险27.5%,缬沙坦(n=2,511),安慰剂(n=2,499),随机后时间(月),5010例接受标准治疗的CHF患者随访23个月：,Wongetal.JACC2002;40:970-975.,安慰剂组(n=2,499),射血分数变化(%),4个月,12个月,18个月,24个月,3.0,5.0,p=0.00023,p0.00001,p=0.00002,p=0.03368,0,1.0,代文组(n=2,511),Val-HeFT超声心动图研究,缬沙坦显著改善心衰患者的左室功能,2002年FDA正式批准代文用于心力衰竭的治疗2005年8月4日，FDA进一步将代文的适应症扩大至广泛的心力衰竭患者，而不限于不能耐受ACEI的患者代文已被世界70个国家用于心力衰竭的治疗,基于ValHeFT研究结果代文被FDA批准为心衰一线治疗药物,缬沙坦：心脏保护证据最充分的ARB,VALUE1VALIANT2NAVIGATOR3Val-HeFT4JIKEIHEART5KYOTOHEART*6,患者例数,缬沙坦替米沙坦氯沙坦坎地沙坦依贝沙坦奥美沙坦依普沙坦,50,345,49,000,22,991,19,768,1,000,1,405,CHARM13SCOPE14SCAST*15CASE-J16I-Preserve17IDNT18ACTIVE*19SUPPORT*20MOSES21,ONTARGET7TRANSEND7LIFE8OPTIMAAL9ELITEII10RENAAL11NCT00090259*12PROFeSS,14,815,缬沙坦是唯一用于A/B/C各期、拥有最多适用人群的ARBACC/AHA心衰治疗指南2009,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X),缬沙坦奠定了AR