麻醉与器官保护ppt课件

,Anesthesia549:71-8.,9,Whatwedontknow-whatisthetriggerforharm我们不知道的导致伤害的诱因是什么？,Drug药物Dose剂量Depth麻醉深度Duration用药时间Repeatedexposure反复用药Patientsusceptibility病人的易感性Importanceofco-morbidities并存疾病的重要性Areallanaestheticsequal?所有的麻醉药都一样吗？,10,Areallanaestheticsallequal?所有的麻醉药都一样吗？,Harm伤害,Protection保护,11,Weshouldnotassumethatallanaestheticsareequal,norshouldweassumethatalldrugsfromthesameclassarethesame既不能假设所有的麻醉药是一样的，也不应该假设同类药物中所有的药是相同的,Harm,Protection,?,12,Example-effectoncontractility举例对心肌收缩力的影响,RoyseCF,LiewDF,WrightCEetal.Persistentdepressionofcontractilityandvasodilationwithpropofolbutnotwithsevofluraneordesfluraneinrabbits.Anesthesiology2008;108:87-93,13,Example-effectonMAP举例对平均动脉压的影响,14,Conceptoforganprotection器官保护的概念,Requiresapotentialorganinjury存在潜在的器官损害因素Ischaemiaandreperfusion缺血和再灌注Trauma创伤Chemical/drugtoxicity化学/药物毒性Differentorgansmayhavedifferenteffects对不同的器官可能有不同的影响,15,ModeloforganprotectionDrugswithnoorganprotection器官保护药物本身并无直接的器官保护作用：模型说明,OrganFunction器官功能,Time时间,OrganInsult器官损伤,DrugthatcausesHarm造成伤害的药物,DrugwithminimalHarm造成伤害很小的药物,Perceivedorganprotection表现出（相对的）器官保护作用,16,Organprotection器官保护,OrganFunction器官功能,Time时间,OrganInsult器官伤害,ActualOrganProtection实际的器官保护,17,Organprotection器官保护,Harm伤害Protection保护,18,Mechanisms机制,OrganProtection器官保护,receptoreffects受体效应stabilizemitochondrialmembranes稳定线粒体膜preservedmembraneintegrity保护膜的完整性,loweroxygenconsumption降低氧耗,freeradicalScavenging清除自由基,reduceinflammatorycascades减轻多级炎症反应,19,Receptors受体,Protectivevolatiles保护性的（挥发性气体）ATPaseK+iNOSdependentModulationofglutamatetransport谷氨酸盐的转运调节GABA(A)2PK+channels(TREK-1)*AdenosineA1,Protectivepropofol保护性（丙泊酚）Glutamateuptake谷氨酸盐的摄取(propofol)Antioxidantaction抗氧化反应PreservesfunctionofNa+/H+exchanger维护Na+/H+泵的功能GABA(A),ZhengS,ZuoZ.Neuroscience2003;118:99-106.HeurteauxC,GuyN,LaigleCetal.EmboJ2004;23:2684-95.LiuC,CottenJF,SchuylerJAetal.BrainRes2005;1031:164-73.BicklerPE,FahlmanCS.AnesthAnalg2006;103:419-29,tableofcontents.ZhanX,FahlmanCS,BicklerPE.Anesthesiology2006;104:995-1003.HaelewynB,YvonA,HanouzJLetal.BrJAnaesth2003;91:390-6.VellyLJ,GuilletBA,MasmejeanFMetal.Anesthesiology2003;99:368-75.YoungY,MenonDK,TisavipatNetal.EurJAnaesthesiol1997;14:320-6,20,OrganProtection-whatwedoknow器官保护我们知道什么,Goodhumanandanimalevidenceforcardiacprotectionduringischaemiaandreperfusionwithvolatileanaesthetics人体和动物试验均证明了挥发性麻醉药在缺血和再灌注时对心肌的保护作用Allanaestheticsreduceoxygenconsumption所有的麻醉药都会降低氧耗Animalevidenceforreductioninstrokesizewithvolatileanaesthetics动物试验证明吸入麻醉药降低脑梗塞的范围Verylittledataonotherinjurytypes对于其他类型伤害的保护功能尚无足够数据支持e.g.trauma,drugtoxicity例如，创伤，药物中毒,21,Cardiacprotection-factorfiction?心脏保护事实还是神话？,“IhaveusedpropofolandIhaveusedvolatiles-andIcanttellthedifferenceinmycardiacpatients.Idontbelievethatvolatilesarecardiacprotective!”Quotefromacolleagueofmine!“我使用了丙泊酚，也使用了挥发性麻醉药，在我的心脏手术病人中我无法说出有什么不同。我不相信挥发性麻醉药有心肌保护的作用！”-这是我一个同事的看法,22,DeHertstudiessuggestiveofsimilareffectbetweensevofluraneanddesfluraneDeHert的研究提示地氟烷和七氟烷具有相似的效果,DeHertSG,CromheeckeS,tenBroeckePWetal.Anesthesiology2003;99:314-23.DeHertSG,VanderLindenPJ,CromheeckeSetal.Anesthesiology2004;101:9-20.,23,Datafrommylab(DrDavidAndrewsPhDstudent)本实验室数据,24,Methods方法,Randomisation随机化NewZealandWhiterabbits新西兰白兔(n=48)Receivedoneofthreedifferentanaestheticagents接受其以下麻醉药品中的一种propofol丙泊酚(70mg/kg/h)desflurane地氟烷(8.9%)sevoflurane七氟烷(3.8%)Withineachanaestheticgroup-furtherrandomisation在每个麻醉组中，进一步随机实施ISRperfusionprotocolISR再灌注方案non-ischaemictime-matchedcontrol(TC)perfusionprotocol非缺血性时间匹配对照再关注方案,25,Methods方法,PerfusionProtocol再灌注方案Ischaemia-reperfusionprotocol缺血-再灌注方案Temporaryocclusionoftheleftanteriordescending(LAD)coronaryarteryfor30minfollowedbyreperfusionfor120min暂时性阻断左前降支动脉血管30分钟，然后再灌注120分钟Timecontrolprotocol时间对照方案Anaesthetisedwiththecorrespondinganaestheticfor150minwithoutischaemiabeinginduced根据相应的麻醉药品进行麻醉150分钟，不诱导缺血,26,Animaldata:Infarct/areaatrisk动物数据：梗死/受累区域,EvansBlue伊文思蓝Notatrisk没有危险,TTCstainTTC染色SmallAMI小面积急性心肌梗死,TTCStainTTC染色LargeAMI大面积急性心肌梗死,27,Resultsareaatrisk发生缺血危险的区域,28,Infarctsize/Areaofrisk梗死面积/受累范围,29,30,31,32,Takehomemessage提示,Eventhoughyoumaynotdetectanydifferenceduringtheoperation,theanaestheticthatyouchoosemaypreventprogrammedcelldeath,andmakeadifferencetolongtermmyocardialfunction尽管在手术中没有发现任何的区别，您选择的麻醉药仍可能会预防程序性的细胞死亡，对远期的心肌功能保护有很大的意义,33,Otherorgans(mainlyanimalevidence)其他器官（主要是动物试验验证）,IschaemiaandReperfusion缺血和再灌注Volatilesbetterforlungs,kidney,brain对肺、肾脏和脑而言，挥发性吸入麻醉药较好Concernofrenaltoxicitywithsevoflurane-prevalentinratsbutnothumans对七氟烷造成的肾毒性的考虑在大鼠中普遍，但是没有人相关的数据Inflammation(aciddamage/toxins/MODS)炎症（酸中毒损害/毒素类/多器官功能不全）Propofol丙泊酚volatiles挥发性吸入麻醉药(presumedantioxidant可能存在的抗氧化作用)Trauma-nogooddatayet创伤尚无较有力的数据,34,Combinations-propofol+volatile?联合丙泊酚+吸入麻醉药？,Nodataontheharm/protectionwithacombinationvs.eachagent没有数据比较过联合用药比单独用药在脏器伤害/保护作用方面的差异Wedonotknowenoughtodecideifthereisadifferenceinharmbetweenthedrugs尚无足够证据证明不同药物（吸入和静脉麻醉药物）对脏器功能的损害确实存在区别Wedoknowthatinthesettingofmyocardialischaemia,sevofluraneordesfluranewillbeprotective已确证在心肌缺血的状态下，七氟烷和地氟烷具有心肌保护作用,35,Combination:consequencesduringIR联合用药：在IR的后果,Bestpossibility最好的可能:Propofoldoesnotpreventcardioprotectionfromthevolatile(doesnoharm),and丙泊酚不能阻止吸入麻醉药的心脏保护作用That1/2MACvolatile=1MACVolatileinefficacy合用时MAC吸入麻醉药的心肌保护作用等于单独使用1个MAC吸入麻醉药的心肌保护作用Worstpossibility最坏的可能:Propofolblockscardioprotectionofvolatile丙泊酚阻止了吸入麻醉药的心脏保护作用1/2MACvolatileisineffectivevs.1MAC合用时MAC吸入麻醉药的心肌保护作用低于单独使用1个MAC吸入麻醉药时的心肌保护作用,36,WhatdoIdo我的做法,Intheabsenceofgooddata,Iknowthatavolatileanaestheticwillbecardioprotectiveincasesofpotentialischaemia-thereforeIavoidpropofoltoallowmetodelivera“fulldose”ofvolatile虽然尚缺乏有力数据（证明吸入麻醉药优于静脉麻醉药），但如果有潜在的缺血发生时，吸入麻醉药是有心肌保护的作用的因此，我会避免使用丙泊酚，而是“给足”吸入麻醉药的剂量,37,Conclusions结论,Organprot