《哮喘急性发作期》PPT课件

哮喘急性发作期的急诊处理,武汉大学中南医院急救中心陈海华,各国哮喘的发病率和死亡率,MasoliM,etal.Allergy2004,中国成人发病率为0.71.5儿童发病率为0.12.0,哮喘急性发作定义,气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征Exacerbationsofasthma(asthmaattacksoracuteasthma)areepisodesofprogressiveincreaseinshortnessofbreath,cough,wheezing,orchesttightness,orsomecombinationofthesesymptoms.,2008GINA,哮喘发作的诱因,季节环境接触过敏原饮食职业精神因素心理因素,运动药物发病史家族史呼吸道感染局部慢性病灶,哮喘病人,正常人,气管镜下的哮喘本质：气道炎症,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,曾有严重发作史（需气管插管和机械通气）过去一年曾因哮喘急诊就诊或住院治疗正在使用或刚刚停用糖皮质激素过度依耐吸入型速效2激动剂，如每月需要沙丁胺醇超过1瓶（或同等剂量）有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂依从性差或乱用药,哮喘严重发作和死亡的高危人群,2008GINA,濒死征兆,意识障碍寂静胸胸廓呼吸活动度减小矛盾呼吸心率减慢,Salmeron,Lancet2001,哮喘急性发作时病情严重程度的分级（1）,哮喘急性发作时病情严重程度的分级（2）,辅助检查（1/4）,PEF的检测方便，能较准确的反应呼气流速，作为常规。,ShimCS,AmJMed1980,机械式,电子式,辅助检查（2/4）,连续血氧饱和度检测作为常规，特别是儿童，因为儿童肺功能或FEF的检测通常较困难。,辅助检查（3/4）,血气分析不必作为常规，但在下列情况中、重度发作时对最初的治疗无反应或恶化者,NowakRM,etal.JAMA1983,辅助检查（4/4）,胸部X线不作为常规，仅在以下情况需要：怀疑合并心脏疾病者需要住院者怀疑气胸者,FindleyLJ.Chest1981,FindleyLJ.Chest1981,治疗（1/6）,目标是使SO290%(儿童95）给氧方式可以是鼻导管、面罩甚至头罩（适用于婴儿）等,1给氧,治疗（2/6）,22-激动剂,2-激动剂应作为常规使用(A级)1长效2-激动剂（formoterol）兼有短效作用，副作用少，疗效长2雾化吸入效果强于静脉使用3持续雾化与间歇雾化效果相当4与胆碱受体拮抗剂联用效果更好（B级）5,1.GINA20082.BoonsawatW，etal.RespirMed20033.3.TraversAetal.CochraneDatabaseSystRev20014.RodrigoGJ.Chest2002;122(1):160-5.5.RodrigoGJ,AmJRespirCritCareMed2000,5.RodrigoGJ,AmJRespirCritCareMed2000,治疗（3/6）,3全身糖皮质激素,中、重患者均需要（A级）在以下情况尤其需要（A级）：起始2-激动剂效果不佳已在口服糖皮质激素时仍发作以前发作时需要口服糖皮质激素,ManserR.CochraneDatabaseSystRev2000,联合吸入糖皮质激素与2-激动剂雾化治疗效果好于单用2-激动剂（B级）1住院患者每天单次60-80mg甲强龙或300-400mg氢化可的松分次给予就足够口服糖皮质激素每日40mg甲强龙或200mg氢化可的松适合于大多数患者（B级）2,1.RodrigoG.AmJRespirCritCareMed19982.RoweBH,etal.CochraneDatabaseSystRev2000,1.RodrigoG.AmJRespirCritCareMed1998,治疗（4/6）,4茶碱因为效果好而更安全的2-激动剂的使用，茶碱已不作为一线药物，茶碱仅作为治疗效果不佳时的一种选择,ParameswaranK,etal.CochraneDatabaseSystRev2000,治疗（5/6）,5镁盐静脉单次给予2g于不少于20分钟用完可作为起始治疗疗效不佳或严重发作时的一种选择（A级）1。在给予2-激动剂雾化治疗时，镁盐代替生理盐水会有更好的效果（A级）2。,1.RoweBH,CochraneDatabaseSystRev20002.BlitzM,etal.Chest2005,治疗（6/6）,白三烯受体拮抗剂在急性发作时使用的资料很少。在ED单次给予扎鲁斯特160mg可减少住院率1镇静剂可增加死亡率，禁忌使用。2,1.SilvermanRA,etal.Chest.20042.FitzGeraldJM.AnnuRevMed.1996,初始检查和评估病史体格检查、PEF或FEV1、血氧饱和度、动脉血气（中、重度者）,哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（1/4）,初始治疗雾化吸入快速起效2激动剂持续1h吸氧，使血氧饱和度90%（儿童95%）有应用全身激素的指征者，应及时给予甲强龙1-2mg/Kg。,2008GINA,中度发作表现：开始治疗后有所改善，仍有中度症状哮鸣音和辅助呼吸肌动用PEF达6080%预计值或个人最佳值吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（1次/小时）口服全身性糖皮质激素如有改善持续治疗13h,重度发作表现：在初始治疗后无改善在休息时有重度气促和喘息辅助呼吸肌肉动用和三凹征PEF90%(儿童95%)全身性糖皮质激素静脉使用硫酸镁,1小时后再检查和评估治疗后的反应,哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（2/4）,2008GINA,（治疗1-2小时后）,显著改善的标准最后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上无呼吸困难体格检查正常PEF70%呼吸空气血氧饱和度90%（儿童95%）,部分改善的标准轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人体检：哮鸣音辅助呼吸肌动用胸骨上窝凹陷PEF70%血氧饱和度无改善,无改善或恶化的标准严重气促和喘息嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱辅助呼吸肌动用三凹征PEF30%或无法检测PaCO245，PaO260,哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（3/4）,2008GINA,回家处理继续规律吸入2激动剂考虑口服皮质激素递减疗法指导正确用药（尤其是吸入药物的使用方法）建立随访和长期治疗的计划,住院治疗吸氧吸入短效2激动剂和抗