《出血性疾病》PPT课件

出血性疾病,同济医院儿科张柳清,出血性疾病概述,正常止血机制包括完整的血管系统及其正常功能，正常的血小板数量和质量，以及凝血、抗凝血两种机制的动态平衡,血小板活化出血血管应激反应内皮细胞粘附聚集释放反应凝血反应损伤效应血管收缩TXA2(血栓烷)外源性凝血系统激活TF（组织因子）PF3内源性凝血系统激活VWFET（内皮素）5-HT神经相血小板相基底胶原暴露体液相纤维蛋白形成,正常止血过程,止血,增强,激活因子,形成血小板血栓,血小板粘附聚集,初步止血,使血小板粘附于,内皮素,管腔变窄，伤口缩小或闭合,出血性疾病分类,血管异常性疾病遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜、先天性结缔组织病（血管及其支持组织异常）过敏性紫癜、维生素C缺乏及PP缺乏症、血管炎（原发、继发）血小板异常性疾病血小板量的异常原发性血小板减少性紫癜、多种原因引起的继发性血小板减少性紫癜、原发性及继发性血小板增多症2.血小板功能缺陷性疾病血小板无力症、巨大血小板综合征、贮存池病等。血浆凝血因子异常性疾病,血浆凝血因子异常性疾病1.凝血因子缺乏或质异常先天性遗传性：如血友病甲（因子缺乏）、血友病乙（因子缺乏）、血友病丙（因子缺乏）、纤维蛋白原缺乏症、血管性血友病以及其他凝血因子缺乏症等。后天获得性：如新生儿出血症晚发性维生素K缺乏症肝病性凝血障碍尿毒症性凝血障碍等。2.抗凝血及纤溶机制异常抗凝物质增多引起的出血多为后天获得性，如：弥散性血管内凝血、肝素等抗凝药过量、抗因子，抗体形成等。,出血性疾病分类,有关血小板的几个小知识,血小板寿命天左右血小板体积812fl80100109/L血小板减少状态800109/L血小板增多症运动后和饱餐后血小板数增加晨间比午后少,高原居民比平原高,免疫性血小板减少症（ITP）是因血小板免疫性破坏，导致外周血中小板减少的出血性疾病特点皮肤黏膜出血为主，血小板减少及寿命缩短，巨核细胞成熟障碍，抗血小板自身抗体出现,免疫性血小板减少症,原发性血小板减少性紫癜,病因与发病机理(一)急性型：感染免疫肝脾单核-巨噬系统遗传（HLA-DRW9、DQW3）雌激素抗巨核细胞Ab成熟释放PLT的巨核细胞在骨髓内破坏，故成熟巨核细胞与PLT结合AgAb激活补体，导致PLT破坏Ag-Ab在肝脾内被巨噬细胞吞噬。Ab直接髓内破坏PLTTc直接或分泌淋巴因子杀伤(二)慢性型：自身免疫性疾病，可为甲状腺炎、肾病、内风湿、狼疮等疾病的先驱症状如同时伴发Coombs(+)的溶血，称EvensSyndoom,临床表现,临床分型：急性型型慢性型,反复发作,慢性持续型,临床表现,急性型病程短于6个月；发病急，半数以上发病前13周感染史，多为病毒感染史；PLT20109/L，皮肤粘膜出血为主要，出血点、紫殿或淤斑，四肢多见；严重者牙龈出血、鼻衄、咯血呕血、黑便、血尿、颅内出血。出血多者可见贫血。体检（10%20%）轻度脾肿大；血PAIg检出+70%骨髓巨核细胞数Nror轻度增多，多为幼稚型病程自限性,慢性型病程6月，多为学龄儿童(6-10岁)。起病隐伏，无先驱感染病史，出血轻，以外伤后出血或瘀斑为多见，严重内脏出血少见，青春期以月经过多为最早症状，1/3脾肿大；可持续出血或反复发作；感染加重病情PLT38万mm3；PLT功能持续异常PAIg+95%骨髓巨核细胞明显增多，多为颗粒型自然缓解率约50%,临床表现,临床表现,病情分度:轻度50X109/LPLT80109/L,无出血症状中度25X109/LPLT50X109/L，重度(一项即可)10X109/LPLT25X109/L消化道泌尿道或生殖道爆发出血,或发生血肿压迫症状视网膜或咽后壁或软腭淤点明显血尿黑便或鼻血头痛眩晕等,可为颅内出血先兆外伤出血不止,经一般治疗无效极重度?:PLT120分缩短(90;重者60分):纤容亢进DIC有继发纤容亢进,血友病甲,由因子缺乏或功能缺陷引起的性联遗传性出血性疾病：C促凝血活性部分，由X染色体控制，异常时导致：C下降或结构异常。：CAg促凝血活性抗原VWF:因子相关蛋白（R：）女性一般为传递者，男性患病，70%血友病A有阳性家族史，30由于基因突变。F的cDNA已克隆，序列清楚，基因定位于X染色体长臂二区8带(Xq28),临床表现,发病年龄：重型生后3W即有自发性或外伤后出血不止。多在2岁内发病，少数5-6岁发病，病后终身易出血。关节积血：最常见的特征表现。负重大关节最易受累,常为同一部位反复多次出血.急性期:关节内,关节周围组织出血(红肿热痛,活动障碍).全关节炎期:关节组织炎症,滑膜增厚.关节畸形期:关节纤维化,强直,肌萎缩丧失功能.肌肉血肿：可见于任何部位，但主要见于负重肌肉群，如腓肠肌及上肢肌肉等。血肿压迫神经时，可引起周围神经损伤，引起相应部位疼痛及感觉障碍。,临床表现,血尿：较关节积血和肌肉血肿少见，重型每10年可发生12次自发性血尿。5颅内出血：少见。是死亡最常见的原因。消化道出血：肠壁血肿梗阻，或呕血、黑便。口、咽部出血：少见，但可引起严重后果。舌出血持续时间长，且不易止血。轻度外伤或小手术后出血：为血友病特征之一，表现为持续、缓慢的出血。,实验室检查,过筛试验：PT、APTT、PLT。PT正常，APTT延长，PLT正常确诊试验：F：C活性350u/L或活性低于35%，F：Ag，因子正常，VWF正常（每个作者认定的数值不一样）如F：C，F：Ag正常示分子功能异常,临床分型,严重程度：C活性临表重型1自发性出血严重，关节出血导致跛行中型25创伤后出血严重轻型620拔牙和手术时出血不止亚临床型2150重伤手术时中度出血,合并症,1.10-15%产生抗因子抗体或抗凝物质;2.关节畸形3.假性肿瘤(软组织多次出血.纤维化.浆性分泌,Ca沉积)4.乙,丙型肝炎.5.艾滋病.,治疗,1一般原则：尽早治疗，避免出血并发症。在替代治疗的基础上，通过物理治疗，防止肌肉萎缩和关节挛缩，并维持关节功能。禁止肌肉注射2.替代治疗新鲜血浆：冷沉淀物F浓缩制剂3.提高F的活性4.其它治疗5.基因治疗6.器官移植,替代治疗,新鲜血浆：:C1u/ml血浆，采血后6小时内输注，按1ml/kg输注可上升因子水平2%，每12h输一次鲜血10ml/kg，提高水平10冷沉淀物：各厂家不一样。武汉中心血站为每袋80u，冰冻保存，输前37融化。所需uWt所需升高因子水平0.5每12小时反复输注浓缩制剂：为冻干品，1u/kg可升高活性1，每12小时输一次,出血部位要求达到的水平%剂量给药时间疗程关节出血，305025u/kg24h12d肌肉血肿胃肠道出血50100255012h710d鼻腔口腔305025u/kg12h直至控制粘膜出血血尿30100205012h直至控制中枢、咽喉7510050u/kg812h710d后、腹膜后,重型血友病患者F替代治疗,注意:分次取血；迅速融化；快速输注(1/2-1小时)；首剂量足闭合性出血:首剂要求水平至少达10-20%开放性出血:首剂要求水平至少达20%手术:首剂要求水平至少达30%,手术后维持7-10天颅内出血:首剂要求水平至少达50%维持量:首剂的1/22/3,每12小时一次.重者首剂后6小时输二剂,重型血友病患者F替代治疗,提高F的活性,(1)DDAVPiv.H.or鼻腔给药，使内皮细胞释放内源灶：C和VWF，一般可升高35倍，且与基础水平无关，持续约3060min，一般0.30.5ug/kg，1224h重复一次，因为该药可激活纤溶系统，故需与6-氨基乙酸或止血环酸联用。(2)达那唑1520mg/kg.d。X14天.(3)Rinitidine:0.1-0.15/dx4d,其它治疗,(1)关节急性出血：冷敷、绷带扎紧或上夹板制动。补充后可行关节腔穿刺抽吸局部积血。肿痛消失行功能锻炼。(2)激素：用于关节出血或慢性滑膜炎、血尿。(3)对伴有F抑制因子的治疗长期接受因子治疗，产生抗体，又称抑制物。升高的剂量。首剂用于中和血中的抑制物。输注FIX浓缩制剂。它含有多种量、因子，及凝血酶原，绕过F途径，推进凝血反应。但剂量难掌握，小剂量不足止血，太大可诱发静脉血栓形成或肺栓塞。输注猪因子免疫抑制剂血将置换术降低抑制物水平，但持续时间短，为辅助治疗。,基因治疗及器官移植,基因治疗：器官移植:全脾移植,因子保持8-20%间,血友病B及C,血友病B是缺乏凝血因子引起的一种性联遗传性疾病，为肝脏合成的Vitk依赖性凝血因子之一，VitK起羧化酶的辅助因子作用，羧基化的F通过Ca+结合到磷脂表面，激活后Fa在细胞表面形成a：a复合物。在激活的血小板及钙参与下，促使FX活化，F血浆含量为50mg/L。血友病B有明确的家族史较少，携带者F水平者Nr的25%，也可发生异常出血。血友病C为因子缺乏，为常染色体隐性遗传，占血友病5%，男女皆可患病，杂合子无出血症状，纯合子才有出血倾向。,临床表现,1血友病B与A的临床表现相似，临床严重程度与F凝血活性水平相关，以轻型多见。重型的1；中型15；轻型5%40%。特点为明确家族史少见；重型病人少见，多以轻、中型为主；携带者F水平也较低，发生出血症状者较多.血友病C临床出血症状较轻，偶见自发性出血，多在手术后或拨牙后发现。自发性出血少见，出血程度与因子活性高低不相关，常合并、等因子缺乏。,实验室检查,过筛实验:一般PT正常，KPTT延长确定诊断：F：C，F凝血活性水平。,鉴别诊断,血浆F：C，F：C测定是与血友病A、B、C鉴别的唯一方法。血管性假性血友病（VWD），特点是出血时间延长（APTT延长或正常，：C下降或正常，：C：Ag下降或正常;VWF.为常染色体显性遗传，所以家族调查有助于鉴别）。其它获得性VitK依赖凝血因子缺乏，肝病，除测定F：C外，可测定其它凝血因子活性水平，结合原发病临床表现有助鉴别。,治疗,1血友病B：血中PTC达10%就不发生出血，达30%即可使严重创伤出血停止。PTC半衰期为24h，故每24h输血一次即可。凝血酶原复合物浓缩制剂（PPSB），含有F和VitK依赖凝血因子(F、FV、F)，用于治疗中型及重型B血友病。所需剂量(u)Wt所需提高水平(u/dl)0.9，如1U的F/kg可提高F血浆水平0.01u/ml，输注50u/kg，可使血浆F达0.5u/ml，即50%正常值。输注剂量不宜过大，因循环中测得的F水平仅占输入的30%（另外50%不能被内皮细胞吸会），另外输注该品可诱发DIC或动静脉血栓形成。,治疗,2血友病C：输新鲜血浆或血10ml/kg，半衰期为4048h，故可23天输血一次。（体外储存稳定）。冷沉淀物上清液中含量为1u/ml,出血性疾病的诊断,常见出血性疾病的临床鉴别,血管性血小板性凝血障碍性,性别女性多见女性多见多为男性出生脐带出血罕见罕见常见家族史较少见罕见多见紫癜常见多见罕见大片瘀斑罕见多见可见血肿罕见可见常见关节罕见多见多见内脏偶见常见常见眼底罕见常见少见月经少见多见少见手术外伤少见可见多见,常见出血性疾病的实验室检查,筛选试验（见下表）血管壁异常BT、毛细血管脆性试验血小板异常血小板计数、血块收缩试验、BT、毛细血管脆性试验凝血异常CTPTAPTTTT,确诊试验血管壁异常毛细血管镜、vWF、内皮素-1（ET-1）血小板异常形态、功能、PF3PAIgTXB2等凝血异常凝血活酶、凝血酶F1+2纤维蛋白原,确诊试验抗凝异常ATPCF:C抗体纤溶异常3PFDPD-DPLGt-PA等特殊检查,诊断标准,病史（家族史与基础疾病）及临床表现初步判断先天性或获得性临床表现初步鉴别血管性、血小板性或凝血障碍性筛选试验明确血管性、血小板性或凝血障碍性确诊试验证实血管性、血小板性或凝血障碍性,临床表现皮肤黏膜出血点紫癜深部血肿关节出血血常规排除恶性病血小板数体积血小板聚集试验PT延长(、)或VitK缺乏APTT延长(、)PTAPTT均延长(、)及抗凝物质PTAPTT均正常，血小板质和量正常，束臂试验正常（正常5cm直径内新出血点男5，女及儿童10个）,出血性疾病