第十三章烧伤、冷伤、咬螫伤

烧伤,外科学教研室赵民学,BURN,CompanyLogo,第一节热力烧伤,烧伤是日常生活、生产劳动和战争中常见的损伤，是由于火焰、蒸气、热水、电流、放射线、激光或强酸强碱等化学物质作用于人体所引起的损害,CompanyLogo,第一节热力烧伤,CompanyLogo,第一节热力烧伤,CompanyLogo,第一节热力烧伤,CompanyLogo,第一节热力烧伤,CompanyLogo,第一节热力烧伤,CompanyLogo,第一节热力烧伤,CompanyLogo,第一节热力烧伤,（一）烧伤面积的估算新九分法口诀：3、3、3，5、6、7，5、7、13、21，13、13会阴1手掌法以病人自身一侧五指并扰的手掌面积为1%,一、伤情判断,CompanyLogo,第一节热力烧伤,（一）烧伤面积的估算儿童躯干双上肢体表面积与成人相似头颈部面积%=9+（12-年龄）臀双下肢面积%=46-（12-年龄）,一、伤情判断,CompanyLogo,第一节热力烧伤,（二）烧伤深度的识别I浅II深IIIII,一、伤情判断,浅度烧伤,深度烧伤,CompanyLogo,第一节热力烧伤,（二）烧伤深度的识别I烧伤表皮浅层，未损伤生发层,一、伤情判断,CompanyLogo,第一节热力烧伤,（二）烧伤深度的识别I烧伤临床表现：表面红斑状、干燥，烧灼感，37天脱屑痊愈，短期内有色素沉着,一、伤情判断,CompanyLogo,第一节热力烧伤,（二）烧伤深度的识别浅II烧伤表皮生发层真皮乳头层,一、伤情判断,CompanyLogo,第一节热力烧伤,（二）烧伤深度的识别浅II烧伤临床表现：红肿、水泡、剧痛、创面红润、潮湿12周愈合，无瘢痕，有色素沉着,一、伤情判断,CompanyLogo,第一节热力烧伤,（二）烧伤深度的识别深II烧伤真皮层,一、伤情判断,CompanyLogo,第一节热力烧伤,（二）烧伤深度的识别深II烧伤临床表现：少水泡、感觉迟钝、创面红白相间、微湿34周愈合，有瘢痕,一、伤情判断,CompanyLogo,第一节热力烧伤,（二）烧伤深度的识别III烧伤皮肤全层肌肉、骨骼、内脏,一、伤情判断,CompanyLogo,第一节热力烧伤,（二）烧伤深度的识别III烧伤临床表现：无水泡、感觉消失、创面蜡白、焦黄、炭化、树枝状栓塞的血管、如皮革状植皮愈合,一、伤情判断,CompanyLogo,第一节热力烧伤,（三）烧伤严重性分度轻度10%以下的烧伤中度11%-30%或10%以下重度31-50%或11%-20%或合并并发症特重50%或20%以上,一、伤情判断,CompanyLogo,第一节热力烧伤,（四）吸入性损伤习惯称“呼吸道烧伤”1.封闭场所2.呼吸道刺激、呼吸困难等症状3.面颈口鼻周围常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声嘶,一、伤情判断,CompanyLogo,第一节热力烧伤,（一）急性体液渗出期体液渗出3648小时休克23小时最为急剧，8小时达高峰（二）感染期（三）修复期,二、病理生理和临床分期,CompanyLogo,第一节热力烧伤,小面积浅表烧伤清创、保护创面大面积烧伤1.早期补液，维持呼吸道通畅，纠正休克2.早期切除坏死组织，植皮3.纠正休克，控制感染4.重视形态、功能的恢复,三、治疗原则,CompanyLogo,第一节热力烧伤,1.迅速脱离热源2.保护受伤部位3.维护呼吸道通畅4.其他轻伤员：随时可以后送重伤员：就近复苏，病情平稳再后送,四、现场急救、转送与初期处理,CompanyLogo,第一节热力烧伤,（1）轻度烧伤主要为创面处理清创：1/1000苯扎溴铵或1/2000氯已定，保留水疱（2）中重度烧伤监测生命体征，处理呼吸道情况建立静脉通道观察尿量清创、评估伤情，切痂减压补液大面积烧伤采用暴露疗法（3）破伤风及抗炎治疗,四、现场急救、转送与初期处理,CompanyLogo,第一节热力烧伤,（一）临床表现与诊断：1.心率快、脉搏细弱、心音低弱2.血压：脉压差减小、血压下降3.呼吸浅快4.尿量减少5.口渴6.烦躁不安7.周边静脉充盈不良8.血压浓缩等变化,五、烧伤休克,CompanyLogo,第一节热力烧伤,五、烧伤休克,（二）早期补液,24（8+16）小时,2448小时,体重面积1.5+2000,胶体0.5,晶体1,胶体0.75,晶体0.75,水分5%葡萄糖,CompanyLogo,第一节热力烧伤,五、烧伤休克,（二）早期补液,患者王某，体重约60kg，被热水烫烧伤后，感剧痛，查体见烧伤部位大量水疱，面积约50%,8小时内应补多少平衡盐溶液？,=60501.5+2000=4500+2000=1500+3000+2000,A.6500B.4500C.3000D.2000E.1500,CompanyLogo,第一节热力烧伤,六、烧伤全身性感染,诊断,1.性格改变2.体温骤变3.心率加快4.呼吸急促5.创面骤变6.白细胞骤变,CompanyLogo,第一节热力烧伤,七、创面处理,1I烧伤无需特殊处理2浅II尽可能采用清创包扎3深II烧伤创面处理原则暴露疗法，痂下愈合痂皮溶解,创面半暴露或包扎功能部位主张早期切（削）痂植皮4III烧伤创面处理原则：暴露疗法使痂皮干燥完整，暂时保护创面，减少渗出，减轻细菌侵入；按计划分期分批植皮,CompanyLogo,第一节热力烧伤,七、创面处理,包扎过程,CompanyLogo,第一节热力烧伤,七、创面处理,暴露,半暴露,CompanyLogo,第一节热力烧伤,七、创面处理,植皮,CompanyLogo,第一节热力烧伤,七、创面处理,植皮,CompanyLogo,第一节热力烧伤,七、创面处理,植皮,CompanyLogo,第一节热力烧伤,七、创面处理,植皮,CompanyLogo,第二节电烧伤和化学烧伤,CompanyLogo,第二节电烧伤和化学烧伤,损害机制电阻产热原理（骨脂肪皮肤肌腱肌肉血管神经）神经损害,一、电烧伤,CompanyLogo,第二节电烧伤和化学烧伤,临床表现1.全身性损害：恶心、心悸、头晕、短暂意识障碍昏迷，呼吸、心跳骤停2.局部损害：入口较出口重；外小内大；无明显的坏死层面；局部渗出较重；进行性坏死,一、电烧伤,CompanyLogo,第二节电烧伤和化学烧伤,一、电烧伤,入口与出口,CompanyLogo,第二节电烧伤和化学烧伤,一、电烧伤,进行性坏死,CompanyLogo,第二节电烧伤和化学烧伤,治疗1.现场急救2.液体复苏补液量，碱化尿液，利尿3.清创时注意切开减张，包括筋膜切开减压4.早期全身应用大剂量抗生素,一、电烧伤,CompanyLogo,第二节电烧伤和化学烧伤,治疗1.一般处理原则：清水冲洗，利尿，解毒2.酸烧伤：清水冲洗，封闭3.碱烧伤：穿透力强，剧痛。清除残留后冲洗。深度烧伤适合早期切痂与植皮4.磷烧伤：隔绝氧气，1%硫酸铜中和；忌用油脂敷料；适用3%5%碳酸氢钠；深度烧伤适合早期切痂与植皮,二、化学烧伤,CompanyLogo,第三节冷伤,（一）冻疮（二）战壕足和水浸足临床表现：感觉缺失感觉异常与烧灼样疼痛水肿、溃疡、坏死治愈后对寒冷敏感、发紫,一、非冻结性冷伤,CompanyLogo,第三节冷伤,病理生理1、冷冻作用于局部血管收缩组织缺血细胞内形成冰晶细胞变形细胞坏死（重者A、V内形成血栓加重组织缺血）2、复温血管扩张血液郁积于血管内(血栓)渗出(介质)增加水肿加重血管、组织损伤,二、冻结性冷伤,CompanyLogo,第三节冷伤,临床表现皮肤苍白发凉、麻木或丧失知觉复温冻僵后分四级：I(红斑性冻伤)：伤及表皮层皮肤苍白红肿发痒刺痛与感觉异常。数日后症状消失，表皮脱落，不留瘢痕II（水疱性冻伤）：伤及真皮局部明显充血、水肿，1224小时内形成水疱，疱液呈血清样。23周后水泡干枯，形成干痂，脱痂愈合，轻度瘢痕形成,二、冻结性冷伤,CompanyLogo,第三节冷伤,临床表现III(腐蚀性冻伤)：伤及全层皮肤或皮下冻伤组织周围出现红肿、痛、水疱、伴剧痛46周坏死组织脱落后伴有创面、愈合慢留有瘢痕IV（血栓形成与血管闭塞）：肌肉、骨骼伤部感觉运动功能完全丧失、呈灰暗色。20天左右出现明显的坏死分界线，一般为干性坏疽或转为湿性坏疽，留有伤残,二、冻结性冷伤,CompanyLogo,第三节冷伤,治疗1、急救（快速复温）采用40温水浸泡；局部20分钟全身30分钟勿用雪涂擦伤处勿用火烤2、局部冻伤的治疗抗凝；封闭疗法；破伤风及预防感染；支持,二、冻结性冷伤,CompanyLogo,第三节冷伤,治疗1、急救（快速复温）2、局部冻伤的治疗3、全身冻伤的治疗吸氧、呼吸道通畅；恢复循环；温热液体洗胃或灌肠；扩容防治休克；利尿、对症等治疗,二、冻结性冷伤,CompanyLogo,第四节咬螫伤,特点：以狗、猪、马、猫、鼠、蛇等咬伤多见伤口细深，周围组织有挫裂损伤动物口腔内细菌、病毒多，常见放线菌、肠杆菌常有异物带入,一、兽咬伤,CompanyLogo,第四节咬螫伤,处理原则：1、立即清创、清除异物2、伤口开放引流3、注射破伤风抗毒素4、应用抗菌（抗病毒）药物预防感染,一、兽咬伤,CompanyLogo,第四节咬螫伤,狂犬病：潜伏期：10天数月症状：伤口周围麻木、疼痛发热、烦躁乏力、控水、喉部痉挛瘫痪、昏迷、循环衰竭1、3、7、14、28,一、兽咬伤,CompanyLogo,第四节咬螫伤,猫爪病：致病菌：G-小棒状体菌（巴尔通体）临床表现：发热、皮肤损害、淋巴结肿痛治疗：首选强力霉素或利福平,一、兽咬伤,CompanyLogo,第四节咬螫伤,毒理：1、神经毒（作用与中枢神经和神经肌肉节点）：金环蛇、银环蛇2、血液毒（出血、溶血）：竹叶青、五步蛇临床表现：1、局部疼痛、肿胀蔓延、组织坏死2、腱反射消失、呼吸抑制3、广泛出血,二、蛇咬伤,CompanyLogo,第四节咬螫伤,治疗：1、急救：防止毒素扩散（绑扎伤口）清洗伤口（高锰酸钾）减少毒素吸收（局部封闭）2、解药和抗毒素血清3、对症治疗,二、蛇咬伤,CompanyLogo,第四节咬螫伤,（一）蜂螫