急诊呼吸道感染病原学特点

急诊呼吸道感染病原学特点,感染是急诊科需要面对的重要挑战,急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并感染占急诊就诊病因的第一位不同医院有所不同,但大约在70%80%急诊科医生所面临的感染：具有本区域流行病特点的社区获得性感染来源于医院本身的院内获得性感染大型综合医院还需面对来源于其他区域或医院的社区获得性感染及医院获得性感染,郭树彬.世界急危重病医学杂志.2006;3(5):1512-1515.,社区获得性呼吸道感染是急诊科常见的感染类型,国外学者研究表明：75%的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2,薛晓艳.中华急诊医学杂志.2006;12:1118-1121.唐锐先等.中国急救医学.2007;10:901-904.何礼贤等.第十一次全国急诊医学学术交流会论文集:43-46.,(N=29637),一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例,我国每年因呼吸道感染到急诊科就诊的患者人数逐年增加2,AECOPD,CAP,感染性腹泻,泌尿道感染,胆道感染,其他,下呼吸道感染是最常见的感染类型(AECOPD/CAP),急诊科医师面临的挑战,目标抗感染治疗？根据病原学检查结果选择适当的抗菌药物，但报告结果耗时较长，延误急救时间,？,经验抗感染治疗？参考当地流行病学特点选择合理的抗菌药物治疗，待病原学结果确立后，根据体外药敏试验调整用药,急诊科临床工作中时间是第一要素，必须在特定的时间内完成对疾病的诊断及治疗，超过规定时间的救治常常效果欠佳，甚至治疗失败,郭树彬等.2009年北京协和急诊医学国际高峰论坛翁心华等.现代感染病学.1997,经验性抗感染治疗是急诊科的有效治疗手段,急诊患者早期经验给予抗菌药物治疗是挽救患者生命的有效手段循证医学表明：到达医院4h内给予抗菌药物的病死率低于4h后，而且住院时间短于后者2,死亡率6.8vs7.4,住院超过5天患者比例42.1vs45.1,薛晓艳.中华急诊医学杂志.2006;12:1118-1121.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44.,了解急诊科社区获得性呼吸道感染病原构成特点，选择合理的抗菌药物早期经验性抗感染治疗，是挽救患者生命的关键因素,药物,药物,患者,患者,抗菌药物,患者,患者,病原体,根据急诊患者及社区获得性呼吸道感染病原学特点合理选择抗菌药物经验性治疗,急诊社区获得性呼吸道感染人群分布成人(CAP)老年(CAP/AECOPD),肺炎链球菌仍是CAP主要致病菌之一,据1966-1995年122篇英文文献荟萃分析，CAP病原体中肺炎链球菌占65%10个国家26篇研究5961例住院CAP中肺炎链球菌占28%近30年间北美15篇研究显示住院CAP中肺炎链球菌占20%60%门诊CAP痰培养肺炎链球菌占9%22%ICU的重症CAP肺炎链球菌仍占1/3左右“病原体未明”的CAP，仍以肺炎链球菌最为常见中国2005年CAP病原流调，肺炎链球菌为10.3%，是我国成人CAP的主要病原菌,何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113.,美国33.3%,墨西哥16.3%,德国2.5%,西班牙35%,加拿大8.6%,中国124.5%,法国38.7%,芬兰11%,瑞士3%,日本30.9%,全球肺炎链球菌的耐药情况,王辉等.中华检验医学杂志.2007;30(1):1242-1247.PihlajamkiM.JAntimicrobChemother.2002May;49(5):785-92.NilssonPetal.ScandJInfectDis.2006;38(10):838-44.SrifeungfungSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2005May;36(3):658-62.PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.songAAC2004.,我国PNSP检出率逐年增多,PNSP检出率(%),张秀珍等.中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-168.王辉等.中国抗感染化疗杂志.2001;1(3).王辉等.中国抗感染化疗杂志.2004;27(3):155-160.,各国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率,JacobsMRetal.JAntimicrobChemother.2003;52(2):229-46.MeraRMetal.DiagnMicrobiolInfectDis,2005;51(3):195-200.LittauerPetal.JClinMicrobiol,2005;43(5):2125-2132.FelminghamDetal.JInfec,2004;48(1):39-55.李家泰等.中华医学杂志.2003;83(12):1035-1045.王辉等.中华结核和呼吸杂志,2004;27(3):155-160.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8.,肺炎链球菌对莫西沙星保持100%敏感,*采用2008年版CLSI新折点标准判断,孙宏莉等.中国感染与化疗杂志.2009;9(2):106-112.,CAP中非典型病原体检出率明显升高,非典型病原体培养困难孵育时间长(4周),血清学检查和分子检测方法的发展应用,早期临床诊断困难,非典型病原体检出率明显升高,1997年荟萃分析报道CAP中非典型致病体占12%,2007年研究显示全球CAP中非典型致病体平均约为22%,非典型病原体所致感染在CAP中所占比例较高,阳性率(%),刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8.,国内一项研究入选2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者并进行病原体检测，研究结果显示非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中占据重要地位,随着检测手段的提高，非典型病原体检出率明显升高，已在CAP中占据重要地位近年来，肺炎支原体不仅在儿童患者出现耐药现象，成人患者耐药肺炎支原体检出率同样较高,肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势,19681999200020022003200520062007,1968年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体,1999年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体,2005年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体,2007年法国出现肺炎支原体耐药株,日本2000-2003年分离的76离肺炎支原体中13株为耐药株,2002-2006年日本肺炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重,尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株,肺炎支原体耐药率%,我国肺炎支原体对大环内酯类耐药水平显著高于国外,我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%,德国法国日本上海北京,中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2010;33(9):643-645DeliXin,etal.AAC.2009;53(5):21582159.YangLiuetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2010;67:355358.,2010年曹彬等发表在CID上的关于肺炎支原体最新的研究进展，成为临床关注的热点在356例成人患者中共分离到67株肺炎支原体69%(46株)肺炎支原体对于红霉素耐药(MIC值32g/mL),我国成人患者耐药肺炎支原体检出率同样较高,26.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;51(2):189-94,肺炎支原体对莫西沙星保持较高敏感率,26.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189194,混合感染所致肺炎并不少见,欧洲一项回顾性研究评价了1511例CAP患者病原学研究结果(1996-2001年),共计610例患者有病原学证据可供评价，其中细菌/非典型病原体所致感染患者采用常规方法检测病原体，混合感染和化脓性肺炎患者具有血清学诊断证据*主要包括肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌属、呼吸道病毒,27.RouxAetal.EurRespirJ2006;27:795800,*,百分比,混合感染在我国CAP中占重要地位,细菌合并非典型病原体混合感染占10.2%,21.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(l):3-8.,共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例,故CAP致病原谱分析在610例样本中计算,混合感染率细菌学诊断方法检测：混合感染占4%细菌学诊断方法和血清学方法：15%38%，其中细菌合并非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多CAP混合感染率地区差异英国为28%，在肺炎链球菌感染患者中约47%存在其它致病菌感染我国为11.5%，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多,混合感染常常被低估,28。王辉.中国实用内科杂志.2009;29(8):772775.,27.RouxAetal.EurRespirJ2006;27:795800,混合感染病原学构成特点,82例混合感染患者病原学构成%,细菌53.9%,非典型病原体29.9%,病毒16.2%,共计610例患者有病原学证据可供评价，其中细菌/非典型病原体所致感染患者采用常规方法检测病原体，混合感染和化脓性肺炎患者具有血清学诊断证据,肺炎链球菌是混合感染最主要的病原体,29.GutierrezFetal.EurJClinMicrobiolInfectDis(2005)24:377383,为期2年的回顾性研究，入选493例CAP患者，其中28例患者经过微生物学诊断明确为混合感染,64.3%混合感染患者检出肺炎链球菌,成人CAP病原学构成特点肺炎链球菌仍是CAP最重要病原体，且对大环内酯呈高水平耐药，对头孢菌素耐药呈上升趋势非典型病原体检出率呈上升趋势，且传统治疗药物(大环内酯类)对其耐药性上升混合感染占重要地位，常以细菌合并非典型病原体常见，不容忽视,抗菌药物,根据急诊患者及社区获得性呼吸道感染病原学特点合理选择抗菌药物,急诊呼吸道感染人群分布成人(CAP)老年CAPAECOPD,药物,药物,患者,患者,抗菌药物,患者,患者,病原体,肺炎链球菌和非典型病原体是老年CAP主要致病菌,21.刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.,老年吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染,30.AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMed.2003;167:16501654.,病原菌比例(%),吸入性肺炎混合感染比例占55%,老年患者混合感染死亡率较高,29.GutierrezFetal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2005;24:377383,同年龄段老年CAP患者死亡率约6%,3种抗菌药物对厌氧菌的MIC90(g/ml)比较,31.EllieJC,etal.Antimicrob.AgentsChemother.2006;50:148-155.32.F.Blasi.EurRespirJ,2004;24:171-181.,莫西沙星对厌氧菌具有较好的抗菌活性,33.陈良安等.中华老年多器官疾病杂志.2009;8(1):24-26.,老年CAP病原学构成特点肺炎链球菌是老年CAP患者的常见致病菌之一，非典型病原体在老年患者中检出率增高混合感染多见是老年CAP另一个特点常合并厌氧菌感染,根据患者及社区获得性呼吸道感染病原学特点合理选择抗菌药物,急诊呼吸道感染人群分布成人(CAP)老年CAPAECOPD,抗菌药物,药物,药物,患者,患者,抗菌药物,患者,患者,病原体,AECOPD的病原学特点,80%感染,20%非感染,细菌病原体40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%,环境因素服药的依从性差,AECOPD的病因学,34.Sethietal.Chest2000;117:380-385.,不同程度COPD急性发作的主要致病菌,35.MarcMiravitlles,etal.ManagementofexacerbationsofchronicbronchitisandCOPD;2009,莫西沙星对流感嗜血杆菌保持100%敏感,36.马越等.中华检验医学杂志,2004;27(1):38-45.13.张秀珍等.中国感染与化疗杂志,2007;7(3):164-168.,36数据来源于2002年国家