类风湿关节炎 9

类风湿关节炎(RheumatoidArthritis),绵阳市中心医院风湿科张羽,概念类风湿关节炎（RA）是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。其特征性症状是对称性、周围多个关节的慢性炎性病变，临床表现为受累关节的疼痛、肿胀，功能下降，病程呈持续、反复发作过程。其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏。,流行病学发病情况:遍及全球,以温带、亚热带、寒带地区多见。发病率为0.5%-3%。我国患病率大约0.32%-0.36%。可发生于任何年龄。女性发病高峰在40-49岁及60-69岁。女性多于男性，男：女为1：2-3。,病因至今未明，有多种学说。1、感染2、遗传倾向,3.其它因素内分泌：女性多发，怀孕期间、口服避孕药可减轻RA的严重程度，甚至可防止发病；应用糖皮质激素能减轻病情等。4、免疫：RA是一种自身免疫性疾病。,病理1、滑膜炎2、血管炎3、皮下结节（血管炎）,临床表现一般症状；关节症状；关节外表现。,1、一般症状：发热、疲倦、体重减轻等。,2、关节症状四肢大小关节对称性累及，尤其以双手、双足小关节明显。,1）晨僵：关节僵硬，常大于1小时，长短与滑膜炎症程度相关。2）疼痛和肿胀：常超过6周以上。,3）关节畸形：较晚期表现。肌萎缩，肌群间力量失去平衡、关节面受损、关节纤维性或骨性强直等引起。4）功能障碍：关节疼痛和结构破坏引起关节活动障碍。,Symmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle,距下关节内翻,爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜,大halluxvalgusorbuniondeformityofthegreattoe,峰谷畸形,几种特殊关节表现颈椎小关节：疼痛，活动受限，压迫脊髓。肩、髋关节：局部疼痛和活动受限。颞颌关节：张口困难。,腕管综合征:腕部屈肌腱鞘炎压迫正中神经，引起正中神经感觉、运动障碍，出现正中神经的桡侧三个半指麻木或刺痛，可放射至臂或肩部，称腕管综合征。,腘窝囊肿：由膝关节滑膜炎发展来。,Bakerscyst,腘窝囊肿,3、关节外表现有眼、心、肺、消化系统、血液系统等累及；继发干燥综合征多见；主要发生于RF(+)和严重患者。,1）类风湿结节多位于关节隆起及经常受压部位如肘关节、前臂伸侧、头皮、坐骨结节等。结节可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上,直径自数毫米至34Cm，质多较韧，无压痛，可存在数月至数年，也可发生于任何内脏器官。,关节外表现类风湿结节,2）类风湿血管炎可发生指甲下和指（趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。血管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡和紫癜，在小腿下部和踝部尤其多见。少数影响内脏血管系统可造成肺动脉高压、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等。,3）肺部病变(1)肺间质病变(2)结节样改变(3)胸膜炎,4）心脏病变心包炎、冠状动脉炎、瓣膜受累，心内膜、心肌、心脏传导系统均可受影响。,5）消化系统（1）肝功能异常（2）胃肠道症状,6）神经系统（1）神经受压是最常见的原因。脊髓受压：周围神经因滑膜炎受压：正中、尺、桡神经等最多见。（2）多发性单神经炎往往由血管炎引起。,7）眼部病变可引起巩膜炎或穿透性巩膜软化；可发生干燥综合征，导致角膜结膜病变及眼部干燥。,8）肾脏损害,9）血液学异常贫血常见，白细胞、血小板可增高,实验室和其他检查,1、血常规和血沉：1）轻中度贫血；2）WBC：正常或疾病活动期稍。3）PLT：在疾病活动期略升高。4）ESR：活动期增快；观察滑膜炎活动性和严重性的指标；本身无特异性。,2、C反应蛋白：炎症过程中出现的急性期蛋白之一，活动期升高，缓解期下降，有助于判断疾病的变化和疗效。,3、类风湿因子(RF)：是一种自身抗体。目前已知有5种RF：IgM型、IgA型、IgG型、IgE型、IgD型。IgM型被认为是其主要类型。RA患者RF阳性率约70%80%。滴度越高，出现越早，则病变可能向严重方向发展，可作为判断预后的一个指标。,其他风湿病也可出现阳性，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节性多动脉炎等。其他疾病：慢性肝病、肺结核、亚急性细菌性心内膜炎、肿瘤、不同原因引起的高球蛋白血症等也可出现阳性。5正常人也可以出现低滴度。,4、抗核抗体：部分患者可阳性。滴度一般低于SLE。,5、抗CCP抗体,抗CCP抗体对RA的敏感性是56.6%,抗CCP抗体对RA的特异性是96.6%它的出现与病情严重及预后不良有关。,6、关节滑液检查：呈混浊草黄色，白细胞2000-7500106/L，约50%-70%为中性粒细胞。含糖量低于血糖，补体水平多有降低，RF一般阳性，粘蛋白凝固试验块松散。7、滑膜活检对诊断也有一定帮助。,RA的影像学诊断,1、普通X线2、超声明确关节积液，滑膜炎症。3、CT显示骨侵蚀、破坏,2020/5/15,RA的影像学诊断,MRI对关节软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带、骨软骨炎）结构有独到之处。急性炎症和增厚滑膜表现为增高的信号强度,定量MRI动态增强MRI成像,T1加权抑脂增强MRI：活动性RA,类风湿关节炎的诊断诊断标准(1987年美国风湿病学院).晨僵至少小时（至少6周）.3个或3个以上关节肿（至少6周）.腕、掌指关节或近端指间关节肿痛（至少6周）.对称性关节肿痛（至少6周）.皮下结节.手线片改变：至少骨质疏松和关节间隙的狭窄。.阳性符合其中条或4条以上即可确诊,RA的诊断,现行标准，1987ARA修订标准临床表现X-线表现RF检测缺乏足够的特异性，且不利于早期诊断,类风湿关节炎的治疗,RA的治疗原则,早期治疗：有效治疗的窗口期联合用药方案个体化功能锻炼病人教育,治疗时机:越早越好,类风湿关节炎药物治疗,NSAIDs肾上腺糖皮质激素改变病程药(DMARDs)生物制剂的靶向治疗(targetedtherapy),非甾体抗炎药(NSAIDS)常用的NSAIDS扶他林、凯扶兰、戴芬、萘普生、布洛芬倾向性COX2抑制剂萘丁美酮（麦力通、瑞力芬）、莫比可、尼美舒利选择性COX2抑制剂西乐葆（Celecoxib，塞来昔布）依托考昔(Etocoxib),NSAIDs的不良反应,胃肠道肾毒性凝血障碍其他:肝功能过敏心脑血管,NSAIDs的使用原则,个体化避免联合使用NSAIDs或与激素合用避免长期使用严格控制剂量疗效不好及时换药严格掌握适应证,糖皮质激素(激素),误区：滥用不用,糖皮质激素,观念的转变:不主张用早期小剂量维持作用:减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌）适应症:*早期RA(小剂量7.510mg/d)，*RA合并血管炎等关节外表现（大剂量30mg/d），*严重单关节炎（关节腔注射）,慢作用药的概念及种类它是一组机制迥异，起效慢，停药后作用消失亦慢的一类药物,氨甲喋呤硫唑嘌呤环磷酰胺青霉胺金制剂雷公藤,环孢素A羟氯喹柳氮磺氨吡啶来氟米特骁悉反应停,应用慢作用药的目的及原则,改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，保护关节功能，提高生活质量。早期诊断及早期应用慢作用药疗效好，治疗方案和用药剂量应个体化；,联合用药原则,2-3种以上的慢作用药联合用药在不同环节阻断免疫反应因人而异选择联合药物的相加MTX为基础，联合疗效好,以甲氨喋呤为配伍中心,Xn:CTX，AZA，雷公藤,甲氨喋呤(MTX)：抑制二氢叶酸还原酶的活性，阻止尿嘧啶转化为胸腺嘧啶，影响免疫活性细胞合成，发挥免疫抑制作用。用药方法：每周给药一次。第一次口服7.5mg，以后可增至15-20mg。2个月开始起效。,副作用：可出现肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制、口腔溃疡等。服用甲氨蝶呤2h后口服叶酸10mg，可减少甲氨蝶呤的毒副作用而不影响疗效。,氯喹、羟氯喹：抑制淋巴细胞的转化及浆细胞的活性。氯喹0.25qd，羟氯喹0.2bid。2-3月出现疗效。副作用一般不严重，有视力模糊、皮疹、脱发和白发、食欲不振、恶心、心脏传导阻滞、呕吐、头痛等。,氯喹、羟氯喹引起的视网膜病变与剂量有关。早期的视网膜病变，停药后多可恢复正常；晚期病变常不可改变，甚至在停药后继续发展。所以必须3月做一次眼科检查。凡有心脏功能不全或传导阻滞，患者慎用或禁用。,柳氮磺胺吡啶（SASP）：该药是水杨酸与磺胺吡啶的偶氮化合物，具有抗菌、抗风湿和免疫抑制作用，可以改善RA的临床症状。每日剂量2-3g。对磺胺过敏者禁用。副作用多见而往往轻微，可有恶心、呕吐、厌食、消化不良、发热、皮疹、WBC、PLT、贫血等。,来氟米特（Leflunomide）：（爱若华、妥抒）每日1次，每次20mg。作用机理：1、抑制嘧啶的从头合成途径2、抑制酪酸激酶的活性和细胞间粘附，抑制抗体的分泌和产生。主要副反应：胃肠道反应；皮疹；脱发；肝功异常和白细胞下降等。,D-青霉胺(D-penicillamine):抗炎作用，使滑膜炎症减轻。开始剂量125mg，每日2-3次，如无不良反应，可每日500-750mg。副作用：胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、肝肾损害、口腔炎等。,金盐：可能具有抗炎作用，干扰细胞的许多生化反应，增强免疫抑制等，详细机制仍不明。金诺芬（瑞得）:6mg/d。有研究结果显示：1、除RF滴度外，晨僵、握力、关节疼痛数、关节肿胀数及血沉各单项指标均较治疗前有显著好转。2、总有效率为84.8%，其中缓解及显效为69.6%。不良反应：慢性腹泻、一过性镜下血尿、蛋白尿、白细胞血小板下降等。,其他慢作用药：雷公藤多甙：植物药，具有免疫抑制作用，每日30-60mg，分3次服用。副作用：生殖系统、肝肾损害、胃肠道反应等。年轻男女性、未生育的患者禁用。环磷酰胺：每月一次，每次每平方米体表面积0.75-1g。副作用：骨髓抑制、性腺抑制、肝损害、胃肠道反应、出血性膀胱炎等。环孢素：每日每公斤体重3-5mg。副作用：血肌酐、血压上升等。,RA生物制剂靶向选择,T细胞B细胞TNFIL-1IL-6,RA的外科治疗,滑膜切除术人工关节置换