中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识解读

2013版中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识解读,陈露文广西壮族自治区人民医院,目录,共识制定的背景和目的共识的主要内容血糖监测是管理住院患者高血糖的重要手段,我国成人住院患者高血糖的患病率逐年增加,母义明等.中华糖尿病杂志.2013；5(6)：332-7.,汇总分析1993年1月1日至2012年12月31日解放军总医院所有科室住院患者共47443例的病例资料，旨在分析住院患者中2型糖尿病(T2DM)的患病率、病死率以及死亡原因,住院患者2型糖尿病患病率(%),中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,(年),既往国内外权威指南对住院患者治疗的推荐,2011中国成人2型糖尿病HbA1C控制目标专家共识,按病情分层及个体化原则适用于住院患者HbA1c的目标不适用于住院患者,AACE/ADA针对重症患者和非重症患者提出了相应的血糖控制目标,MoghissiES,etal.EndocrinePract.2009,15:1-17.中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2011,27:371-374.QaseemA,Hetal.AnnInternMed,2011,154:260-267.中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,2009AACE/ADA住院患者血糖管理共识,不推荐采用强化胰岛素治疗若SICU/MICU患者采用胰岛素治疗，目标血糖值应为7.8-11.1mmol/L,2011ACP住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南,2009AACE/ADA推荐：重症患者：当血糖10mmol/L时，胰岛素作为起始治疗血糖7.8-10.0mmol/L推荐使用基础胰岛素治疗非重症患者：餐前血糖：7.8mmol/L随机血糖：7.8mmol/L作为住院高血糖的诊断标准，本共识采纳这一诊断标准,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,共识推荐的成人住院患者高血糖管理总体原则,一般情况下不必快速降糖和快速达标;糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标;降糖治疗应尽量避免低血糖,尽量避免超重及肥胖患者体重增加另一方面,不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险,针对不同患者制定个体化的血糖控制目标,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,目前我国成人住院患者高血糖患病率高,住院患者高血糖发生率(%),MICU:内科重症监护室,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,住院患者的高血糖导致预后不良,不论有无糖尿病史,住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡相关，血糖控制不佳与患者感染、心血管事件、致死致残率及医疗费用增加等密切相关1,住院死亡率(%),一项回顾性分析研究，研究纳入1886例患者，根据病例记录血糖水平分为正常血糖组(n=1168)，糖尿病组(n=495)和新发现高血压组(n=223),旨在评估新发现高血压对预后的影响，结果表明未诊断糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测指标2,1.中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95.2.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982.,住院糖尿病患者经济负担沉重,与正常血糖人群相比，糖尿病患者住院的天数增加1倍，就诊次数增加2.5倍，医疗花费增加了2.4倍,2013CDS2型糖尿病防治指南,与非糖尿病患者比较糖尿病患者增加的倍数,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,共识的主要内容,证据等级住院高血糖诊断标准成人住院患者高血糖的流行病学个体化血糖控制目标的循证医学证据非手术住院患者ICU患者围手术期高血糖患者妊娠期高血糖患者,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,住院患者的血糖控制目标的制定：个体化治疗,多项住院患者高血糖干预研究的结果对血糖控制目标值的确定经由先追求严格控制,继而又由严格转为较宽松控制不尽相同的曲折过程,VandenBerghe等：在SICU,胰岛素强化治疗显著减少死亡率和并发症发生率,2006年,VandenBerghe的研究中心中心又发表了一项MICU的研究结果，发现这类患者中胰岛素强化治疗明显降低并发症发生率,VADT研究NICE-SUGAR研究:与严格控制血糖组(4.556mmol/L)相比,常规血糖控制组(10mmol/L)死亡率明显降,中国14.9%的糖尿病患者在住院期间发生夜间低血糖,胰岛素强化治疗是住院低血糖的主要诱因,2001年,2006年,2008年,2009年,ACCORD研究ADVANCE研究,显示对病程较长或心血管风险较高的糖尿病患者的血糖控制并非越严越好,1993年,1997年,UKPDS3334研究,DCCT研究,均证实早期强化降糖具有微血管获益对新诊断糖尿病患者进行严格血糖控制逐渐达成共识,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,住院患者低血糖发生率高，低血糖增加住院患者院内和出院后死亡率,TurchinA,etal.DiabetesCare.2009Jul;32(7):1153-7.,一项针对普通病房的回顾性队列分析研究，共纳入4,368例患者，其中糖尿病患者2,582人，旨在评估住院期间严重低血糖与住院死亡率、住院时间和出院后1年死亡率的关系,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,住院患者低血糖发生率为7.7%,低血糖患者死亡率增加(%),P=0.009*,P=0.0003*,*低血糖患者与非低血糖患者比较,中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识：个体化治疗是避免低血糖的关键,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2012,8,28(8):619-623,共识的主要内容,个体化血糖控制目标的循证医学证据非手术住院患者新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(65岁)糖尿病患者低血糖高危人群脑心血管病患者及脑心血管病高危人群特殊人群ICU患者围手术期高血糖患者妊娠期高血糖患者,非手术住院患者分类,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,血糖控制目标分层,一般控制:空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):68mmol/L;餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平:810mmol/L。2.宽松控制:FBG或PMBG:810mmol/L。2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:812mmol/L,特殊情况可放宽至13.9mmol/L。3.严格控制:FBG或PMBG:4.46.0mmol/L。2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:68mmol/L。,非手术住院及重症监护病房患者高血糖控制目标,中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识2013,UKPDS提示:对病程较短、病情较轻的新诊断糖尿病患者进行早期强化降糖治疗,UKPDS提示:对病程较短、病情较轻的新诊断糖尿病患者进行早期强化降糖治疗,能使微血管并发症的发生风险减少29%;后续10年的长期观察证明早期严格控制血糖显著降低患者心血管疾病的风险,1.TheUKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.2.HolmanRR,etal.NEnglJMed.2008Oct9;359(15):1577-89.,UKPDS研究证实，以氯磺丙脲、格列本脲为基础的降糖治疗，可减少新诊断2型糖尿病患者的微血管复合终点风险25%(P=0.0099)，其中视网膜病变风险下降29%(P=0.0031)1(1b级),UKPDS研究1,UKPDS10年随访2,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,共识对病程较短、病情较轻的新诊断糖尿病患者血糖管理目标推荐,该类病情患者若降糖治疗无低血糖及体重增加(超重与肥胖患者)等不良反应,血糖控制应尽量接近正常,这些患者大都可在门诊治疗,若住院,则建议高血糖管理目标采用严格标准(B级),中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,国外指南对病程较短、病情较轻的新诊断糖尿病患者血糖管理目标推荐,建议针对血糖能达到良好控制而无低血糖现象的患者,可以设定更低的血糖控制范围,2012美国内分泌学会非重症患者住院高血糖管理,UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab,.2012;97:16-38.,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,最新的meta分析：强化血糖控制增加低血糖风险,最新的meta分析汇总了9项随机对照研究和10项观察性研究,评价住院的非ICU患者中强化血糖控制与死亡和并发症发生的关系,MuradMH,etal.JClinEndocrinolMetab,2012,97:49-58.,与常规治疗组相比,强化血糖控制组在降低感染率方面较常规治疗组有明显改善(RR:0.41;95%CI0.210.77),但低血糖风险(尤以外科常见)有增高趋势(RR:1.58;95%CI0.972.57),两组在死亡率、心肌梗死、脑卒中方面并无显著差异,利于强化治疗组,利于常规治疗组,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,大型研究的荟萃分析也表明：强化降糖严重低血糖发生率高,UKPDS、前瞻性吡格列酮对大血管事件影响的临床研究(PROactive)、ADVANCE、VADT及ACCORD五项大型临床研究的meta分析也显示强化治疗组的严重低血糖发生率高于常规治疗组,分别为2.3%和1.2%,RayKK,etal.Lancet.2009,373:1765-1772.,严重低血糖发生率(%),一项大型临床研究荟萃分析，纳入UKPDS、PROactive、ADVANCE、VADT及ACCORD五项大型临床研究，共33040例参与者，旨在分析强化血糖治疗对心血管事件和全因死亡事件的影响,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,风险降低约1倍,共识对低血糖高危人群血糖管理目标推荐,因此,低血糖高危人群住院期间的血糖管理目标建议采用宽松标准,甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(B级),中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,ADVANCE研究证明:强化血糖控制不能降低心血管事件发生及死亡风险,ADVANCECollaborativeGroup,NEnglJMed.2008Jun12;358(24):2560-72.,一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照、22析因设计的2型糖尿病干预研究，入选的11140例伴或不伴高血压的T2DM患者，随机分为以格列齐特缓释片(30-120mg/d)为基础的强化治疗组和标准治疗组，1/3患者来自中国，平均随访5年,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,ORIGIN研究：再次证实严格血糖控制不能降低已患心血管病或心血管病高危人群的心血管死亡风险,ORIGINTrialInvestigators.NEnglJMed.2012Jul26;367(4):319-28,终点事件发生率(%/年),P=0.63,P=0.98,一项随机、安慰剂对照、22析因设计l临床研究，入选的12537人(平均年龄63.5岁)伴有心血管风险因素的空腹血糖受损，糖耐量受损或2型糖尿病患者，随机分为甘精胰岛素为基础的强化治疗组和标准治疗组，平均随访6.2年,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,ACCORD研究：对年龄较大患者进行强化治疗，心血管死亡风险增加,纳入2,977例随机接受强化降糖治疗糖化血红蛋白A1c(HbA1c)目标值为低于6.0%或标准治疗(HbA1c目标值为低于7.0%7.9%)的患者，平均年龄为62.5岁,ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed.2008Jun12;358(24):2545-59.,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,ACCORD研究：强化降糖增加已患心血管病或心血管病高危人群低血糖发生风险,低血糖发生率(%),P0.001,P0.001,强化治疗组低血糖事件发生率显著高于标准治疗组，P0.001需要医疗援助的强化治疗组538例，标准治疗组179例需要任意援助的强化治疗组830例，标准治疗组261例,ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed.2008Jun12;358(24):2545-59.中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,与正常血糖相比,已患心血管病人群高血糖和低血糖都会增加患者死亡风险,一项观察性多中心临床研究，研究纳入1854例因急性心肌梗死的住院的中国老年患者，旨在评估因急性心梗入院的患者血糖控制与住院死亡及3年死亡关系，研究显示,与正常血糖组相比,高血糖和低血糖都会导致短期和长期死亡风险的增加,YangSW，etal.Heart.2010Sep;96(18):1444-50.,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,共识对脑心血管病患者及脑心血管病高危人群血糖管理目标推荐,对于脑心血管病患者及脑心血管病高危人群,因各种原因需要入院治疗时,血糖管理目标设定为宽松或一般控制标准,尽力避免低血糖和血糖大幅波动,脑心血管病患者甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(A级),中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,共识对特殊人群血糖管理目标推荐,*预期寿命5年,如癌症、精神或智力障碍、独居、胃肠外营养或胃肠营养等,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,共识的主要内容,个体化血糖控制目标的循证医学证据非手术住院患者新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(65岁)糖尿病患者低血糖高危人群脑心血管病患者及脑心血管病高危人群特殊人群ICU患者围手术期高血糖患者妊娠期高血糖患者,NICE-SUGAR研究：ICU患者强化降糖治疗增加死亡和低血糖风险,NICE鄄SUGAR强化降糖使血糖正常化死亡率增加且严重低血糖发生率明显增加(6.8%颐0.5%,P0.001)12,一项平行、随机、对照研究，共纳入6104例ICU患者，随机分配至强化降糖控制组(n=3054,血糖目标：81-108mg/dL)和常规血糖控制组(n=3050,血糖目标：180mg/dL)，旨在探索重症患者的血糖最佳控制范围,P0.001,P=0.02,NEnglJMed2009;360:1283-97.,发生率(%),荟萃分析提示：ICU患者强化降糖治疗不能降低死亡风险,一项共包括26项随机对照临床研究的meta分析，合并了MICU和SICU的15项临床研究的meta分析亚组风险结果显示严格血糖管理并未使死亡率下降,.,GriesdaleDE,etal.CMAJ.2009Apr14;180(8)_821-7.,*MICU:内科重症监护病房;SICU:外科重症监护病房,另一项荟萃分析提示：ICU患者强化降糖治疗较常规降糖治疗低血糖风险增加6倍,一项包括SICU、MICU的14项研究的荟萃分析，旨在评估强化血糖控制较常规血糖控制对重症高血压患者死亡的影响及其低血糖风险,LlevaRR，etal.CurrOpinEndocrinolDiabetesObes.2011Apr;18(2)110-8.,*MICU:内科重症监护病房;SICU:外科重症监护病房,共识对ICU患者血糖管理目标推荐,ICU患者特别是SICU患者最高血糖水平上限目前主要依据是否增加感染机会而定,多数文献支持血糖臆12mmol/L感染机会并未明显增加,英国NHS(NICE)也推荐这一观点。据此,我们建议ICU患者的血糖管理目标宜选择宽松目标(C级),中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,*ICU:重症监护病房;SICU:外科重症监护病房,共识的主要内容,个体化血糖控制目标的循证医学证据非手术住院患者新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(65岁)糖尿病患者低血糖高危人群脑心血管病患者及脑心血管病高危人群特殊人群ICU患者围手术期高血糖患者妊娠期高血糖患者,妊娠期高血糖血糖管理目标,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95,中国成人围手术期住院患者高血糖管理目标,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95