《医源性损伤》PPT课件

张纯兵,人体损伤鉴定,第七章医源性损伤一、医疗事故概念及相关概念（一）医疗纠纷、医疗事故、医疗事故罪A.医疗纠纷：（medicaltangle）在医院诊疗护理过程中，因患方对医方的工作(采取的手段，知情同意，期望的结果)不满意，发生争执，甚至诉诸法院，要求追究某医务人员或有关部门的责任。在事实真相查明之前统称为医疗纠纷。这些纠纷是源于医患双方对医疗后果及其原因在认识上的不同而产生，它可发生于医院某一个或几个科室。经过客观、科学的医学鉴定，医疗纠纷可能是医务人员之过，也可能非医务人员之过。因此医疗纠纷可分为医疗事故和非医疗事故的两类。,医事纠纷是一种特殊的民事纠纷积极预防和正确处理医事纠纷，最大限度减少医疗事故对于维护医患双方的合法权益，发展医疗卫生和医学科学事业，有着重要意义。但是，由于医疗护理工作的特殊性和复杂性，医疗不可能像所有其他自然科学和工农业、企业产品生产那样，一经人们认识规律，即可以投入批量生产。对人体生命健康的认识、修复，是永无止境的单体认识，不可能把一种医疗手段运用于一切人、一切疾病，使所有人终生得益。,1、医疗工作是具有特殊风险的职业，既有深不可测的理论，又具有极强的科学实用。人体的差异、患病状况的认识和允许的时限、医疗的手段、迫切的程度等，决定了医疗工作的难度和风险。其综合能力和水平，为国民人口的人均年龄所体现。医务人员保护人体健康，从事救死扶伤、延年益寿的职业活动，除因极少数医务人员对病员严重不负责任、失职等原因而造成责任事故外，在许多情况下是很难驾驭的。医源性的伤害有着两重性的特点：抢救行为与危害行为、救护对象与损害对象事实上为同一主体；主观上认真负责与事实上期望结果不能实现交织于同一作为之中；不可逆转疾患和一线希望的抢救反映在极限的时间之内等等。医疗实践无法要求医务人员对风险事先有一定预见，而后决定是否实施诊疗行为，这样显然否定了带有风险的抢救行为，延误了对病人的积极救诊时间；同时也会挫伤医务人员知难而进的负责精神，结果只能阻碍医学科学技术的发展，损害的是大多数病人的根本利益。,2、随着科学的进步，许多高新诊疗技术得到发展，新的医学领域不断开拓，临床认识和治疗疾病的认识能力不断提高。但是，也增加了诊疗技术操作的高要求、高风险，带来了所谓“医学进步的疾病”，使得医疗事故发生的几率大为增加，而这种几率又与医务人能否勇于进取、敢于承担职业风险紧密相连。这一关系若是处理不当，必然会给医学科学、卫生、事业发展造成负面效应，最终还是损害社会和大多数病人的利益。,3、临床上没有绝对安全的药物和诊疗措施，其本身都存在着不同程度的缺陷或不完善之处，这也是目前科学还不能完全解决的问题。正因为如此，这些缺陷和不完善所包含的固有的损伤性、风险性往往隐藏在实施诊疗、护理、用药的过程中，因此成为医疗纠纷重要起因之一。可见，医事活动是一种特殊的科学实践活动，医患关系是一种特殊的权利义务关系，医疗事故也可以看作是一种特殊的民事损害事件，是不同于其他民事侵害而具有特殊性质的医疗损害事件，这就需要有特别的法律规范医疗事故处理条例进行调整。,B.医疗事故：二OO二年四月四日由国务院上式颁布，并从二OO二年九月一日起实施的医疗事故处理条例第一条中规定：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,C.医疗事故罪：根据1997刑法第335条规定，医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严生损害就诊人身体健康的，处二年以下有期徒刑或者拘役。注意：如何区分一般不负责任和严重不负责任，应该全面调查，核实情况，仔细分析，作出正确的评定。迄今尚无关于如何划定一般不负责任和严重不负责任界限的有效规定。,（二）分类旧标准责任事故：指医务人员违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为所违反的规章制度、诊疗护理常规可以是成文的，也可以是约定俗成，各单位医护人员都应在实践中遵循的。1、拒收、拒治危、急、重病员，或借故将其转科转院，贻误治疗或抢救时机，造成严重后果。2、诊断工作主观臆断，遇到问题不请示上级，或对下级的报告不及时处理，造成不良后果。3、擅离职守，工作失职，不严密观察病情，致贻误治疗、抢救时机，造成严重后果。4、其它如；开错手术部位，摘错器官，遗留手术纱布、器械等，其它护理不当。,技术事故：是指医务人员因技术过失所致的事故。是指根据行为人的相应职称或相似情况下的一般水平，限于能力不及或经验不足，发生诊疗护理工作中的失误，导致不良后果的。注意：根据当时当地的医疗水平和技术常规、医疗设备条件和医务人员学历、年资、专业经验与水平等具体情况的不同来认定。,新标准：无责任事故和技术事故的分类，统称为医疗事故（三）分级分级一：医疗事故分级(四级十二等)医疗事故处理条例第四条规定；根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾：(甲乙)二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍(甲乙丙丁)三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍；(甲乙丙丁戊)四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果。,分级二：医疗事故伤残等级根据分级标准，二OO二年七月十九日中华人民共和国卫生部令第32号颁布医疗事故分级标准（试行），较详细科学地划分了医疗事故等级，为正确处理医疗事故的责任提供了科学的依据。本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级意义：与工伤事故等级与道路事故受伤人员伤残等级并列，均属于部门规章，为正确处理医疗事故的赔偿提供了量化标准,二、医疗事故原因分析（一）治疗过程中的过失行为l.手术事故（1）误诊手术手术指征是决定手术的首要条件。手术误诊不同于其他各科，由于误诊而手术，可造成病人死于手术，或手术后不久死亡或严重功能障碍。主要表现：对病人不作检查或只作局部检查，过分相信病人或其家属反映病情，就片面强调手术治疗；把内科疾病作为外科手术治疗，忽视了手术的适应症，这样的手术必然导致严重后果。因此，对确定手术治疗的诊断，一定要在给病人作了全面检查，结合影像资料、手术指征、适应症，研究制定手术方案，并把手术后可能发生的并发症，尽可能与病人或其家属、单位交待清楚情况后进行。,（2）手术操作不规范手术操作步骤不规范，损伤了手术外的脏器或组织，造成病人残废或死亡。主要表现为手术中贪图方便，任意扩大手术范围，不顾病人安危。如：气管切开，目的是解除通气障碍，术中损伤甲状腺或漏周围血管，导致组织损伤或血液堵塞呼吸道引起窒息死亡；如：子宫切除术，将输尿管切断或结扎，导致肾积水，肾功能丧失，导致肾摘除。所以作为外科医生手术操作一定要认真、细致、规范。如：甲状腺切除术，某地一27岁女性甲亢病人在当地医院行手术治疗，因手术医生操作不当，损伤其甲状旁腺，使其终生需依赖药物治疗维持生命,（3）手术中遗留异物手术中遗留异物是手术事故的常见原因。因手术前后不严格清点术中器械、纱布等医用品，造成病人手术部位内部有缝针、纱布等异物，增加病人痛苦，伤口经久不愈合或长期发热，若能及时发现，可作第二次手术清除。若疏忽人意，可致病人严重感染死亡。因此，手术前后要严格执行清点器械、纱布，避免遗留物的发生。如：某地38岁女性病人因腹痛、阴道流血至当地医院急诊，经B超及血、尿检验确诊宫外孕、破裂可能？予急诊行剖腹探查术，术后半年因反复腹痛至各医院求治，不能解除病痛，后经MRI及B超检查确诊腹部手术异物遗留，据此病人向医院提出索赔要求。,2、药物事故（1）误用或错发药物对药物发放使用时缺乏核对，出现张冠李戴，造成病人死亡或功能障碍。这类事故发生主要是给病人注射或服用中，如将静脉滴注药物错为注射，肌肉注射设为静脉推注，发错药给病人服用，把有毒液体当作灌肠液使用等。因此注射或发药必须认真核对针剂、药物与病人处方。如果是药物成份错误，应追究生产单位责任，不属医疗事故之列。上海地区正规医院的护理常规：三查七对，前中后，姓名、性别、年龄、床号、疾病、药名、剂量及使用方法。,（2）超量用药治疗疾病的药物有明确的治疗剂量与安全范围，超剂量用药，会引起药物中毒，导致病人死亡或功能障碍，如成年人与婴幼儿药物治疗量有明显区别，中草药配伍禁忌药等。药物用量必须严格掌握，一般情况下不应超过治疗剂量。,（3）误判试验结果（或违反常规未作试验）某些药物对少数人会引起机体过敏反应，在使用之前，通过试验测得，而医务人员在使用前忽视试验，或不认真观察和误判试验结果，药物进入体内导致病人死亡，如抗生素引起的过敏性休克，以青霉素为多见，所以要严密正确判断试验结果。如在某些情况下病人坚持称对某药不过敏而要求免做皮肤试验，医护人员听信其言辞，而盲目用药导致严重后果。因为人的过敏性一般与遗传有关，但有不排除在特殊情况X发生转变以及药物本月因生产厂家、批号、工业流程等的不同而使其物质成份有所差别。,（4）输血、补液失误输血，补液失误可直接导致病人死亡。主要表现在配错血型、污染、进入速度不当，如血型配错输入会引起过敏或溶血反应，污染的血液、血浆与输液会引起中毒反应，输入速度过快，增加病人心脏负担。因此，必须做到在输血、补液时要严格核对，密切观察，补液速度视病情区别对待，防止死亡事故发生。同样的药物通过不同的方法、途径进入人体，所产生的效果往往会明显不同。如：钾离子一般情况下不能进行静脉的推注，但如果静脉滴注或口服一般不会造成后果，如进行推注会造成病人的急性死亡。输血事故：如以前不少医院直接从供血员身上采血输入病人体内，常导致交叉感染，如艾滋病毒、肝炎等的传染。,3、产科事故分析（1）助产药物使用不当助产药物是帮助产妇分娩，而个别医务人员无视产妇情况，滥用助产药物，导致产妇。婴儿发生不良后果。如：安徽蒙城某39岁女性己过预产期，因腹痛、少量阴道出血至当地妇幼保健院就诊，经体格检查、辅助检查诊断为晚孕、死胎、妊高症，急诊医生以米索药物进行引产，致该病人子宫破裂大出血，后经剖腹手术行子宫切除、腹部大血管结扎后挽救生命，但留下严重的后遗症，如席汉氏综合症、脑栓塞、偏瘫、智商低下。,（2）助产操作不当助产工作有严格的操作要求，确保母婴安全。而由于助产操作不当，违反操作规定，造成胎儿、产妇损伤或死亡时有发生，如助产中产钳用力过猛，戳破子宫，方法不当，胎儿受损等。因此，在助产中要严格掌握操作规程，避免事故发生。如：某地基层计划生育保健所一“副主任医师”给某病人行人流手术，该病人已怀孕6个月，超过人流的时间，手术动作粗暴，致子宫穿孔。,4、麻醉事故分析（1）麻醉部位不当麻醉部位由治疗疾病决定，在实施过程中，医务人员注意力分散或违反操作，麻醉部位不正确而造成病人死亡或术后出现后遗功能障碍，如硬膜外麻醉将药物注入膜内发生严重后果。因此，麻醉医师要有熟练的基本功。（2）麻醉药量过大麻醉药物种类不多，但大都属于剧毒药，比普通药物毒性高，治疗过程中医务人员麻痹大意，失控药量，造成病人中毒死亡或功能障碍，如麻痹药量不记录，重复加量等。麻醉师要严格掌握药量，不受治疗人影响。,（3）麻醉药使用失误麻醉药用法有口服、肌注、静脉滴注或吸入，而使用中混淆，造成病人后果严重，如将喷雾吸入的麻醉药作静脉注射、肌肉注射作静脉注射等。因此麻醉师在用药之前认真核对，避免事故发生。此外，在全麻过程中对心跳、血压观察不严密，病人出现心跳、呼吸抑制现象，未及时发现，以致发生严重后果,（二）缺乏管理制度的过失行为l、医疗机构管理紊乱（1）缺乏规章制度各级各类医疗机构必须遵照国家与卫生部的有关法规，制定医院管理的一系列制度，有的医疗机构无章可循，管理紊乱，如拒绝授受病人治疗，延误诊疗，造成病人在治疗过程中发生严重后果。（2）手术后观察不周由于忽视手术后观察病情，病人病情恶化或发生意外，导致病人死于病榻，主要以心。脑、肺、肝、胃等手术为主。所以对手术治疗的病人，术后按部位、切除脏器等情况分类别等级管理，严密观察术后病情发展，以防不测是非常重要的措施。,（3）术中监护不严术中监护是配合手术成败的重要环节，因不监护或监护人员、思想麻痹，不掌握术中病态，以致病人后果严重，如观察呼吸、心跳、随时通报。因此手术中的监护制度要落实到实处，避免事故发生。1、未严格执行管理制度，对待特级、一级、二级护理要求不到位2、待产室制度不严。表现为管理松懈，检查、观察产妇不周、对应积极采取措施的产妇，消极对待漠不关心，以致产妇在待产室分娩胎儿坠地或胎儿窒息死亡。加强待产室的管理制度是预防事故的重要措施。3、婴儿室管理紊乱。由于婴儿室管理紊乱造成事故的为数不少。常见的有婴儿发错、婴儿被动物咬伤、咬死。婴儿吸入有毒物质。婴儿室要建立严格的管理制度，指派责任强的医务人员负责。,（三）医疗用品1、器械使用劣质产品，如对骨折病人使用钢板、钢钉断裂，造成患者二次手术或留有后遗功能障碍。本中心接受鉴定案例：江西某地股骨颈骨折病人入院后经切开复位内固定治疗，打入两根髓内钉，术后3个月发现两根髓内钉相继断裂，造成断钉在体内游走至盆腔内，造成病员身心痛苦，甚至危及生命。2、药品使用劣质药品，造成病人死亡或留后遗功能障碍。,三、医疗事故的鉴定与处理,（）医疗事故的鉴定1、医疗事故鉴定的提出（1）医患双方发生医疗事故争议，任何一方均可以向卫生行政部门提出鉴定申请；（2）医疗机构发生重大医疗过失行为的，应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告，卫生行政部门在接到报告后应当立即组织人员进行调查，调查应尊重事实，尊重科学，做到客观、公正、全面。在调查核实的基础上，对无法判定是否属于医疗事故，或无法认定重大医疗过失行为与患者损害之间是否存在因果关系，以及损害程度和医疗方责任程度的，卫生行政部门应当交负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。,2、医疗事故鉴定的主体根据医疗事故处理条例第对条规定，负责医疗事故技术鉴定的医学会可以分为以下几种：（1）设区的市级地方医学会。（2）省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会。（3）省、自治区、直辖市医学会负责组织再次鉴定。在必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。（4）由法医专家进行司法鉴定，这样做法目的是更趋公正，医患双方满意。一般也会邀请临床专家参加。,3、医疗事故鉴定的内容医疗事故鉴定应该召开鉴定听证会，由医患双方代表陈述争议焦点。（1）调查诊疗过程凡发生在诊疗过程涉嫌医疗事故的单位，应即查封与病员有关的资料、药品、器械或其他物品，对尸体冷藏保存，为鉴定人员提供必要的条件。进入诉讼阶段的可申请证据保全，以防止病历被篡改、调换、藏匿。,A、查阅诊疗资料。诊疗资料是认定医疗事故的首要因素。诊疗资料有门、急诊病史，住院史（病程记录、医嘱、手术记录、辅助诊疗），处方等，鉴定人员全面查阅从中发现诊疗是否合理。医务人员和病人及其家属或他人对诊疗记录不得涂改、隐匿、伪造、销毁，影响事故的认定，若发现要追究责任。,B、查访有关人员。调查和访问涉及事故的有关人员，或其他人，被访人应积极配合鉴定人员。这主要是医务人员应如实反映病人诊疗中的病情发展，不能随意夸大病情，不得弄虚作假，不可互相串通，制造掩盖事实真相；病人或其家属、他人不得缩小病情，编造谎言；也可向其他人员了解病人情况，力求掌握诊疗全面过程，病情发展与治疗资料吻合程度。,（2）检查病人A、人病员伤残功能评定：因医务人员严重失职造成病人功能障碍或严重障碍的，要分析伤残与事故的关联因素，应对病人认真检查，结合治疗终结，预后状态，分清伤残等级，必要时还须作劳动能力鉴定。,B、尸体解剖：当病人在诊疗过程中出乎家人意料，突然死亡，是最易引起病人家属怀疑是医疗事故。尸体解剖检验对查明死因和死亡性质可提供科学依据，对医疗事故的认定有着至关重要的意义，如手术中误伤器官或组织，解剖一查就明了。另外强调说明一点，一见病人家属对病人死亡提出异议，应对尸体作好解剖准备，尸解它早不宜迟，若条件差，把尸体冷藏保存，不应无故拖延尸体解剖超过规定的时间，目前规定为48小时之内，而造成影响对死因的判断。尸体解剖工作要全面细致，不能只作局部检验，要全面进行解剖和检查，查明死因和死亡性质。若尸体解剖由原医院承担，必须请外院医务人员进行解剖，并请当地法医参加。虽规定在48小时内需进行解剖，但并不排除48小时后进行解剖的必要性和可能性。,（3）药物、器械检查药物或器械检查对认定医疗事故的构成也有一定帮助，尤以药物、麻醉等原因引起的事故，更须把尸检查明的死因与药物、器械比对认定，进一步证实死因。,4、鉴定书内容按照医疗事故处理条例相关规定的要求，鉴定书应当包括以下主要内容；（1）医患双方当事人的基本情况及要求。这一部分应当记载双方当事人的姓名、性别、年龄、住址等基本情况以及当事人申请鉴定的理由和具体的鉴定要求。（2）当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料。这一部分应当把当事人提交的材料，不论书证、物证、人证等都要记载在案，材料的名称、数量。形式、提交方等都要记载清楚。医学会行使调查取证权所调查到的材料也应记明。,（3）对鉴定过程的说明。这一部分要记载鉴定过程中需要予以说明的有关事项。（4）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。这一部分应当记载医疗行为如果违法的话，其违反的具体法律法规的名称和具体的条款项目。这样可以公示鉴定工作适用法律法规的具体情况。,（5）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系。医疗事故争议案件所涉及的因果关系一般都比较复杂，某一原因可能产生多种损害后果；某一损害结果的发生又可能缘于多种原因；也可能由多种原因造成多种损害后果。在这一部分中，要从医学科学原理的角度分析医疗过失行为与患者人易损害之间是否存在直接的因果关系。（6）医疗过失行为与在医疗事故损害后果中的责任程度。这一部分应当记载医疗过失行为和患者固有疾病的预期后果在造成最终损害后果中的责任程度。确认责任程度应根据医疗常规和医学科学原理和规律，客观公正地进行判定。即参与度的认定。要考虑本来病人所患疾病的情况。,（7）医疗事故等级。鉴定书应当记载确认的医疗事故等级。如果鉴定结论只认定医疗事故不确定医疗事故的等级，视为无效鉴定。（8）对医疗事故患者的诊疗护理医学建议。如果所鉴定的医疗事故争议案件的患者仍需要进行持续的治疗和护理，鉴定组在鉴定结论