前房角镜检查

.,前房角镜检查叶天才中山大学中山眼科中心,观察、评价眼前段（前房角）结构的临床生物显微镜检查熟练、灵巧的操作技术熟悉正常解剖差异与异常病理的系统知识结合病史与其他眼部体征发现定期复查（联合或混合机制）UBM检查（青光眼诊断、治疗和预后）,.,UBM检查,.,检查原理,通过特殊的接触镜消除角膜表面的全内反射光学效应在新的接触镜空气界面上产生折射（透镜）或反射（棱镜）房角透镜折射直接观察到房角（Koeppe型）房角棱镜内反射镜反射间接观察到房角（Goldmann型，Zeiss及其改良型）,.,图1,.,检查仪器,直接前房角镜检查间接前房角镜检查,.,直接前房角镜检查,Koeppe房角透镜（12-14mm）Barkan聚焦照明器手持房角显微镜（双目生物显微镜）或手持裂隙灯显微镜接触镜液，仰卧位，全麻小儿检查,.,图2,.,图3,.,图4,.,间接前房角镜检查,房角棱镜（反射镜）Goldmann（单面，双面，三面，11-12mm，接触镜凝胶）Posner或Sussman（四面，9mm，自身泪液）裂隙灯显微镜（坐位）,.,图5,.,图6,.,图7,.,图8,.,图9,.,检查方法,静态检查动态检查操纵技术与压陷技术,.,静态检查,目的：评价房角的自然宽窄度（静态分级）确定房角是否存在闭合技术：正前方注视（“巡航”式观察）短窄的小方块光束（同位闭合，毕上方）避免棱镜倾斜，加压及光束经过瞳孔内容：虹膜角膜角入口的宽度周边虹膜形态房角结构解剖标志的可见度（虹膜水平）裂隙光束应用的意义,.,动态检查,目的：人为增加房角深处结构的可见度确定静态检查发现的闭合是同位性或是粘连性技术：操纵前房角镜检查（Goldmann型）压陷前房角镜检查（Zeiss及其改良型）内容：虹膜根止位置和睫状体带宽度（睫状突位置）虹膜周边前粘连的形态、位置、部位与范围房角结构的异常细微变化裂隙光束应用的意义,.,操纵检查技术（动态）,房角镜：Goldmann棱镜技术：改变注视眼位（往反射镜同侧方向注视，“俯冲”式观察）宽而明亮的光束操纵棱镜的一侧（待观察房角对侧）加压（尽量避免倾斜或操纵加压棱镜）,.,图10,.,图11,.,图12,.,图13,.,图14,.,图15,.,压陷检查技术（动态）,房角镜：Zeiss及其改良（Posner或Sussman）棱镜技术：控制手腕和前臂力量，维持棱镜能灵巧地向前轻微摆动，利用棱镜较小的角膜接触凹面恰好与角膜中央接触时，迅速观察全周房角（静态）；随后柔和地向前或向内压陷中央角膜，迅速观察全周房角（动态）（动力过程）,.,图16,.,图17,.,图18,.,图19,.,前房角分级方法,目的：评价房角宽度的数字分级及其与房角潜在闭合可能性的相互关系类型：VanHerick分级（1969）Scheie分级（1957）Shaffer分级（1960）Spaeth分级（1971）,.,VanHerick分级颞侧角膜缘周边角膜内皮与周边虹膜前表面距离,基础房角结构分级(闭合可能性)60虹膜角膜同位0(闭合)CT裂隙1/4CT1(高度危险，可闭)PACD1/4CT（1/41/2）2（可能）1/41/2CT（1/2）3（不可能）,.,图20,.,Scheie分级（静态）,基础房角结构分级（闭合可能性）房角结构可见度全部结构可见宽W（不可能）未见虹膜根部窄N1未见睫状体带窄N（可能）（可见巩膜嵴）未见后部小梁网窄N（高度）仅见Schwalbe线窄N（闭合或高度）,.,图21,.,Shaffer分级（静态）,基础房角结构分级虹膜角膜宽开（4030）43（不可能）角宽度中等窄（20）2（可能）非常窄（10）1（高度）裂隙或闭合（50）裂隙-0（最终会闭合)或已闭合）,Shaffer改良,.,图22,.,Spaeth分级（静、动态）,基础房角结构分级（闭合可能性）虹膜根部附止虹膜根部实际附止*Schwalbe线前A（闭合）Schwalbe线后B（闭合）巩膜嵴及其附近C（可能）睫状体带前部D睫状体带后部（极宽，E至少见1.0mm)虹膜角膜角宽度010203040040周边虹膜形态陡嵴或隆起S匀称平坦或稍向前凸r向后凹陷q小梁网色素沉着(TMP)04级*静态检查所见的周边虹膜表面水平加括号，加(A)(B)(C)0级（没有色素）,1级（轻微）,2级（中等）,3级（多量）,4级（非常大量）,.,图23,.,前房角检查记录,绘图(同心圆图或“X”图)和文字标准形式记录发现并进行经时变化监测，资料内容包括：房角宽度和深度分级周边前粘连及其范围小梁网色素沉着程度其它异常（NV，外伤性房角异常，炎症KP，发育异常）,.,图24,.,前房角镜下房角正常解剖,瞳孔边缘周边虹膜及其根部附止睫状体带巩膜嵴小梁网Schwalbe线,.,图25,.,瞳孔缘到周边虹膜（三个主要特征）,周边虹膜形态（凹陷，平坦，膨隆，高褶或不规则）虹膜根部附止水平（AE）角膜小梁网与周边虹膜两条假想切线的角度（040）小于20（鸟嘴状）属危险空角,.,图26,.,图27,.,图28,.,图29,.,图30,.,图31,.,图32,.,图33,.,图34,.,睫状体带（房角隐窝）,睫状体带裸露和房角隐窝发育完全（一岁左右）位于巩膜嵴后一条灰蓝色暗综色带真正解剖学宽度取决于虹膜根止水平（窄角?）亚洲人虹膜根止靠前和睫状体带较窄虹膜突及其残株,.,图35,.,图36,.,巩膜嵴（后界线）,一条稍突起的白色线或带房角前壁（小梁）结构定位和判断房角是否开放重要标志UBM房角结构定量测量重要标志,.,图37,.,图38,.,小梁网(前界线),一条毛玻璃样弧形着色宽带前部小梁网色素沉着缺乏（非功能部）后部小梁网色素沉着显著（功能部）识别标志（色素带，充血Schlemm管巩膜散射后透照方法）,.,图39,.,图40A,.,图40B,.,Schwalbe线（前界线）,一条白色半透明弧形稍凸的细嵴（个体差异）“角膜后胚环”常见于颞侧周边角膜识别标志（巩膜散射后透照法，Sampaolesi色素线征，角膜光学楔的前、后两条裂隙光线接合处）,.,图41,.,图42,.,房角的正常血管,环形睫状体带血管放射状虹膜根部血管放射状睫状体带血管环形虹膜根部血管或小梁血管（罕见）（蓝色眼62%，棕色眼9%