人工肝血液净化基础ppt课件

.,1,北京地坛医院ICU99年,88例中山医大三院,99年30例,2000年51例南昌九院,99年43例,2000年64例,.,37,血浆置换的缺陷,经血传播疾病风险血浆过敏反应,过敏性休克低血钙,代谢性碱中毒血浆来源困难/损失大量有用物质蛋白质凝血因子促肝细胞生长因子,调理素,.,38,血浆置换的量-效关系,血浆置换量根据体重计算全身血量根据红细胞压积计算血浆量(L)Wtkg13(100%Hct)Wtkg6.78%M/6.23%F(100%Hct)实际血浆置换量循环次数越多,交换效率越低第1循环:10%;第10循环:65.2%;第15循环:79%应置换固有血浆量的65%70%;或高容量置换,.,39,置换血浆总量,血浆置换量效时间函数,y=Vx,20,40,60,80,120,140,160,180,200,100,实际置换血浆量,y=V+Vax(0a1),.,40,ALSS治疗重型肝炎治愈好转率,早,中,晚分期实际反映病情轻,中,重程度,.,41,HD治疗肝昏迷和HRS的疗效,1979年,BMJ去除血氨并不影响肝昏迷的病程不能治疗肝衰竭和肝肾综合征1997年,Wikinson25例肝硬化并肾衰无存活50例FHF6例(12%)完全恢复2000年,Arroyo型HRS:非对照性研究证明无效大多数在治疗期间死亡,有严重不良反应,.,42,PE治疗危重肝衰,PE-间断性体外循环不能改善血流动力学,反使其恶化PE-不能有效清除水溶性毒素不能防治脑水肿,肝肾综合征短时体外循环,清除MMS总量不足PE-失衡综合症引起渗透性脑水肿,.,43,透析失衡综合症DisequilibriumSyndrome,在透析过程中和透析后不久出现的一组全身性和神经性症状早期表现包括恶心,呕吐和头痛严重者包括抽搐,迟钝和昏迷其发生与脑水含量急性增加导致渗透性脑水肿,.,44,透析失衡综合症渗透性脑水肿,渗透压梯度差导致脑水含量急性增加短时间内溶质大量清除脑血屏障透过性差异脑脊液pH急性变化CO2与HCO3-渗透性差异脑血流灌注减低低血压和有效循环血容量减少,.,45,血浆区,细胞外液,细胞内液,置换失衡综合症,短时间内溶质大量清除脑血流灌注减低FFP加入20%保存液,胶体渗透压低(2025mmHg:30mmHg),.,46,超滤与再充盈失衡UF&ReplenishUnbalance,超滤有效动脉血循环容量下降外周血管阻力降低短时溶质大量清除血管再充盈不及超滤(UF)0.25ml/kgmin低血压的发生率呈指数型上升,.,47,首次使用综合征first-usesyndrome,FUS,由于使用新滤器产生的一组症候群临床分为A,B两种类型纤维素膜表面羟基可激活血液中的补体补体以及白细胞在肺血管壁的沉积白细胞减少,透析中PaO2的降低用醋酸盐或四个氨基酸结合纤维素膜表面的羟基,可减低补体激活的程度大部分合成膜如聚丙烯腈,聚砜,聚碳酸酯,聚甲基腈等表面无羟基,.,48,首次使用综合征的分型,.,49,人工肝血液净化操作要点,血液通路建立与导管护理滤器的预充血流动力学不稳定的对策肝素抗凝要点,.,50,建立血液通路的方法,动静脉直接穿刺股静脉穿刺置管锁骨下静脉穿刺置管颈内静脉穿刺置管,V.jugularisinterna,V.subclavia,V.femoralis,A.radial,.,51,建立血液通路的选择,颈内静脉穿刺置管法易于长期固定不易发生出血,血肿血流量恒定充足不易感染适于危重病人治疗24小时连续治疗肝性脑病躁动病人,V.jugularisinterna,.,52,导管的护理,穿刺部位渗血或皮下血肿静脉补充凝血酶原复合物局部注射立止血,外用凝血酶,并压迫止血血小板20109/L者，需输注单采血小板导管栓堵的处理与预防肝素盐水吸注冲洗注入尿激酶溶液溶栓,时间15-30min1:4肝素液封管,平时禁做液路,.,53,导管感染的表现,肝病病人免疫力低下,极易发生导管感染置管后2周左右或2周以后出现基础体温正常或低热血液净化治疗过程中突发类似输液反应的寒战,高热拔除导管后体温迅速恢复正常可能系潜在Sepsis由于体外循环激活补体,使炎症反应扩大化所致,.,54,导管感染的处理,导管应2周左右更换及时更换或立即拔除导管导管尖端,导管皮下隧道段及血培养施行物理降温应用对耐药革兰阳性菌敏感抗生素,如万古霉素、去甲基万古霉素,.,55,低血压或诱导期低血压的对策,血管活性药物微量泵入维持血压治疗从低血流量(50ml/min)开始血流量80ml/min不分浆,不超滤,不透析逐步调节血流速度最高流速120ml/min,.,56,严格掌握液体泵入和滤出速率,透析/置换液泵入和滤出速率1:1需脱水时:提高滤出液的流速需补充血容量时:减低超滤泵流速,进行反超滤无自动称重系统应自备平衡秤同时称量透析液和滤出液的总重总重无变化,出入量相等总重增加,出大于入,发生超滤总重减少,出小于入,发生反超滤,.,57,滤器的预充,预充液肝素盐水(12500u:2000ml)液体流向由静脉端至动脉端反向预充目的排除滤器中的气体及消毒剂肝素盐水浸泡滤器膜至饱和6小时可明显增加超滤率和溶质清除率,.,58,滤器的预充,环氧乙烷(EOG)灭菌至少600ml,充分预冲避免EOG残留高压蒸汽灭菌缓慢预冲消除膜孔中的微气泡防止滤器凝血,.,59,滤器的预充,活性炭灌流器按标识自下而上开始预充,彻底排出气体先用5%GS液,避免治疗时低血糖发生预充液,闭路循环高泵速(冲洗灌流器预期血流速度的1.5倍)树脂灌流器生理盐水预冲用5%白蛋白液灌注,可避免引血期低血压,.,60,透析置换液的配制,置换透析液0.9%NaCl,5%GS,10%KCl,5%NaHCO310%Ca-gluconas,25%MgSO4按比例配制不用含乳酸盐/醋酸盐的成品液腹膜透析液乳酸盐林格氏液肝衰竭/MODS时,醋酸/乳酸代谢为碳酸氢盐能力障碍,反而导致/加重酸中毒低钠血症纠钠24h不得15mmol/L,.,61,血浆置换要点,置换液量根据体重计算全身血量根据红细胞压积计算血浆量(L)Wtkg13(100%Hct)Wtkg6.78%M/6.23%F(100%-Hct)置换液-新鲜冰冻血浆(FFP)严重低凝血症,禁用血浆替代品可应用EC-4A专用血浆成份分离器,.,62,血浆置换要点,血流速:80120ml/min分浆率:血流速的2030%诱导期低血流速时不分浆流速过低,超滤量过高易发生滤器破膜/凝血导致RBC损伤,PLT消耗,甚至DIC补钙(10%CaCl220ml/FFP1000ml)对抗枸橼酸钠可防止血浆过敏反应,.,63,肝素抗凝要点,低凝血症,个体化肝素剂量难以掌握用量不足-滤器凝血用量过多-出血并发症选用第2代小分子肝素(诺易平)抗凝作用小分子肝素低分子肝素普通肝素出血并发症小分子肝素低分子肝素普通肝素,.,64,肝素抗凝要点,体外肝素化根据病人PTA计算初始泵入量,不同品牌肝素系数不同,需在实践中摸索根据跨膜压(TMP),APTT调整剂量,维持APTT在90120sec之间PE时随着置换量增加,凝血机制改善,肝素应梯次(1000ml)增量术后应用鱼精蛋白中和要考虑到肝素滤出丢失,不能1:1给予要注意肝素反跳,及时追加,.,65,出血风险与肝素化方案,低分子肝素用量计算公式:每小时用量(mg/h)=(40mgPTA%)/h,.,66,肝素抗凝要点,低凝血症,PTA0%首先进行血浆置换初始尽可能不用或少用肝素监测TMP,APTT,警惕滤器凝血门脉高压,消化道症状明显者易发生上消化道出血生长抑素,第3代H2受体拮抗剂预防,.,67,肝素抗凝要点全血双管凝固时间测定仪,预测个体化肝素量预测中和肝素的个体化鱼精蛋白量检出未被中和的残余肝素量即时检测APTT(部分活化的凝血激活酶时间)ACT(活化全血凝固时间)PT(凝血酶原时间),TT(凝血酶时间)FIB(纤维蛋白原),.,68,肝素抗凝要点,术后观察滤器凝血状态0级:无凝血或数条纤维凝血I级:部分凝血或成束纤维凝血II级:较严重凝血或半数以上纤维凝血III级:治疗中压力明显升高,需更换滤器回顾性经验总结0级,I级滤器-肝素用量合适II级,III级滤器-肝素用量不足,.,69,无肝素化,充分预冲彻底排除滤器及管腔内残存空气2L肝素生理盐水(肝素2000U/L)膜内外对流,清洗膜孔内,充分浸泡引血无肝素生理盐水冲洗(滤器管路总容积等量)血液将肝素盐水冲出后再连接静脉管路滤器倒置保证血液均匀地分布到每根纤维内,.,70,无肝素化,治疗参数前稀释,血流速度尽可能高每隔15分钟冲洗滤器及管路1次如滤器情况良好,以后延长冲洗间隔冲洗液量与滤器管路总容积等量设置脱水将累计冲洗液量/h计算在内高容量前稀释法替代间断冲洗间断冲洗逐渐过渡到高容量前稀释,.,71,急性肝衰竭的预后,可逆性肝衰竭肝细胞如保留50%以上肝细胞功能“顿抑”-水肿型虽有变性及功能障碍,渡过急性期,肝细胞再生迅速,可望恢复不可逆性肝衰竭肝细胞坏死面积2/3者,视野一片荒凉肝细胞发生弥漫小泡性脂肪变性存活的肝细胞有重度变性,.,72,急性肝衰竭的预后,肝脏再生衰竭1周时间,经35次连续治疗PTA30%FP7ng/mlHGF3ng/mlAKBR(草酰乙酸/羟丁酸)0.60肝穿新生肝细胞团块面积40%,.,73,人工肝治疗观念的进展,70年代肝脏有强大的再生能力Tobuytimeforregeneratio