急性心肌梗死

急性心肌梗死,中南大学湘雅二医院心内科 叶慧俊,发病早期（3h)来院 不适合介入治疗导管室占用/无导管室血管入路困难无法到达技术熟练的介入中心 介入治疗会有延误转运距离过长Door to Balloon时间90minPCI开始时间比溶栓延迟1h,技术熟练的PCI中心术者经验 75例/年手术组直接PCI经验 36例/年Door to Balloon时间3h来院 诊断有疑问,首选溶栓,首选PCI,1979年WHO心梗诊断标准,典型持续的胸痛史典型的心电图改变心肌酶学改变,（1）检测到心肌坏死的生化标志物（最好是cTn）升高超过参考值上限（URL）99百分位值并有动态变化，同时伴有以下一项心肌缺血的证据：缺血性症状、ECG提示新发的缺血性改变（新发的ST段变化或左束支传导阻滞LBBB）、心电图提示病理性Q波形成或影像学证据提示新发的节段性室壁运动异常或存活心肌丢失；（2）突发的心源性死亡（包括心脏停搏），通常伴有心肌缺血的症状、新发ECG缺血性改变或LBBB和（或）经冠状动脉（冠脉）造影（或尸检）证实的新发血栓证据，但死亡常常发生在获取血标本或发现心肌损伤标志物升高之前；,2007年ESC/ACCF/AHA/WHF心梗诊断标准,（3）基线cTn水平正常者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，如果心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍，则定义为与PCI相关的心肌梗死；（4）基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁路移植术（CABG）后，如果心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍，同时伴有以下任何一项：新发的病理性Q波、新发的LBBB、冠脉造影证实新发桥血管或自身冠脉闭塞、新出现的存活心肌丢失的影像学证据，则定义为与CABG相关的心肌梗死；（5）病理检查时发现急性心肌梗死。,Guideline Update: 2012 ESC更新的急性ST段抬高心肌梗死指南,第三次全球急性心肌梗死定义,2012年8月45-29日在德国慕尼黑召开的ESC大会上公布了第三版更新的心肌梗死全球统一定义,心肌梗死定义的更新,2007年10月由欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会 （AHA）和世界心脏联盟（WHF）全球心肌梗死的统一定义，将急性心肌梗死定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡，此定义在新版中没有变化。新版定义的心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：缺血症状；新发生的缺血性ECG改变：新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）ECG病理性Q波形成；影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。,心肌梗死临床分型：1型,1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死,心肌梗死临床分型：2型,2型：继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死,心肌梗死临床分型：3型,3型：疑似为心肌缺血导致的心源性猝死，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新发LBBB致心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌损伤标志物测定,心肌梗死临床分型：4a型,4a型：PCI过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程 标准是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99参考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据,心肌梗死临床分型：4b型,4b型：支架血栓形成的心肌梗死标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99参考值上限,心肌梗死临床分型：5型,5型：心肌梗死与CABG有关，患者的肌钙蛋白要超过99参考值上限10倍，并伴有一下之一：ECG新出现的病理性Q波或LBBB、造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。,心肌梗死新定义：诊断定义与技术指标,新版心肌梗死诊断的技术指标和标准与2007年定义大致相同。心电图标准和超声心动图标准都没有变化。 沿用的定义还有：再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死；心梗复发（Recurrent MI）： 急性心梗28天后再次发生的心肌梗死；静息性心梗（Silent MI）：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状.,2012 ESC更新发布的STEMI指南/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines_AMI_STEMI.pdf,院前/院内管理及首诊24小时内再灌注治疗策略,STEMI治疗中几项重要的时间KPI：直接PCI治疗的D2B缩短至60min,直接PCI的抗栓治疗建议: ADP受体拮抗剂,直接PCI的抗栓治疗建议：GPIIb/IIIa拮抗剂,抗血小板药物治疗的剂量推荐,European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs215,直接PCI的抗栓治疗建议：抗凝治疗,抗凝治疗的剂量推荐,European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs215,溶栓治疗建议：抗血小板治疗,溶栓治疗下，联合抗栓治疗的临床证据,接受溶栓治疗的联合抗血小板证据主要来自于氯吡格雷的COMMIT和CLARITY TIMI-28研究；普拉格雷或替格瑞洛缺乏溶栓治疗证据，故2012ESC更新版STEMI指南也不作推荐用于溶栓治疗患者，且两药各自的使用说明书上也无该适应证。,European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs215,开放DAPT治疗,DAPT研究将补充更长的疗程的证据 DAPT (Dual Antiplatelet Therapy Trial) 研究设计,双盲安慰剂随机对照(RCT):12个月时明确符合入组条件12个月和30个月DAPT组的患者联合主要终点：支架血栓和MACCE；次要终点：严重出血33个月的随访包括3个月“反弹期”BMS组12个月vs30个月同期进行研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶药物的选择（氯吡格雷或普扎格雷）,DES n=15,245BMS n=5,400,RDES n=12,196BMS n=4,320,初步阶段：入组,随机化：所有符合入组条件的患者,0 月,6个 月,12个 月,30个 月,治疗结束,随访结束,33个 月,有MACCE*或严重出血的患者随访至12 个月，但是不符12个月时入组的入组条件,MACCE*: Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event 严重心脑血管不良反应,FDA Townhall Meeting, TCT Oct 15, 2008,临床路径管理,急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准,急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-3）二、诊断依据：根据急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南（中华医学会心血管病分会，2007年编著）及ACC/AHA与ESC相关指南。持续剧烈胸痛30分，含用硝酸甘油不缓解;相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv ；心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CKMB、肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）升高。,三、治疗方案的选择及依据：根据急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南（中华医学会心血管病分会，2007年编著）及ACC/AHA与ESC相关指南。一般治疗；再灌注治疗（1）直接PCI： 具备PCI的条件；高危患者；有溶栓禁忌证者；发病时间3小时；疑诊为STEMI者（以上情况为优先选择急诊PCI指证）。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door to balloon）时间90分钟）（以上情况为优先选择溶栓指证）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）30分钟。,四、临床路径标准住院日为 10-14 天五、进入路径标准：第一诊断必须符合急性ST段抬高心肌梗死ICD10：I21疾病编码；除外主动脉夹层、急性肺栓塞等同时存在合并症或并发症者；当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,六、治疗前准备（治疗前评估）就诊当天 所必须的检查项目：1. ECG；2. 心电、血压等监护；3. 血常规+血型；4. 凝血功能；5. 心肌损伤标记物；6. 肝、肾功能、电解质、血糖；7. 感染性疾病筛查。,根据患者具体情况可查：1. 血脂、脑钠肽（BNP）；2. 尿、便常规+潜血、酮体；3. 血气分析；4 X-ray（胸片）；5. 超声心动检查,七、选择用药：1. 抗缺血药物：硝酸脂类药物、阻滞药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；2. 抗血小板药物：阿司匹林和氯比格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，可选用GPb / a 受体拮抗剂；3. 抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；4. 调脂药物：他汀类药物。,八、手术时间：为AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。1麻醉方式：局部麻醉； 2手术内置物：冠状动脉内支架； 3术中用药：抗血栓药、血管活性药、抗心律失常药； 住院术后第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（动态观察）、血生化、超声心动图、胸片、血气分析、BNP、血常规、尿常规、便常规、血小板聚集率、C反应蛋白、D-二聚体（Dimer）、凝血功能。,九、术后住院恢复 7 -10 天十、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）生命体征平稳；2. 血流动力学稳定；3. 心电稳定；4. 心肌缺血症状得到有效控制