急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读.ppt

防治指南急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读,1前言,急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)病情复杂多变，在给患者带来巨大创伤的同时，也给临床诊疗工作带来挑战。1992年在美国亚特兰大制订的AP分类及诊断标准被誉为AP发展史上一座里程碑。2012年国际胰腺病协会(InternationalAssociationofPancreatology，lAP)发布了亚特兰大分类标准(修订版)。2012年中华医学会消化病学分会胰腺病学组制订中国急性胰腺炎诊治指南。2013年美国胃肠病学会(AmericanCollegeofGastroenterology，ACG)、IAP与美国胰腺病学会(AmericanPancreaticAssociation，APA)发布了急性胰腺炎处理指南(以下简称2013ACG)和急性胰腺炎治疗的循证性指南(以下简称2013IAPAPA)。如何评价不同指南的异同点，对我国AP的诊治工作和国际交流显得尤为重要。本文结合AP临床诊疗中的热点问题对相关指南进行比较与解读。,急性胰腺炎的诊断体系的变化,1.急性胰腺炎的诊断体系的变化11诊断标准国内外指南关于AP的诊断标准基本一致。认为确诊AP至少须要符合以下3项标准中的2项：(1)与AP相一致的腹痛症状；(2)血清淀粉酶和或脂肪酶3倍正常值上限；(3)符合AP的影像学特征。由于胆源性胰腺炎的高发生率(约占AP的40一70)及预防复发的重要性。2013ACG及IAPAPA均推荐对所有AP患者入院时行腹部B超检查。中国急性胰腺炎诊治指南认为超声检查虽然可以初步判断胰腺组织形态学变化，并且有助于判断有无胆道疾病，但易受胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断，因而推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。我们建议腹部B超和CT扫描两者结合。,急性胰腺炎的诊断体系的变化,12AP的并发症和严重度分级121主要的局部并发症既往依据胰腺周围的液体积聚情况将AP局部并发症分为:急性液体积聚、胰腺坏死、假性囊肿和胰腺脓肿4种情况，容易引起混淆。亚特兰大分类标准(修订版):(1)将病程4周内急性液体积聚是否伴有胰腺实质或胰周组织的坏死，区分为急性胰周液体积聚(acuteperipancreaticfluidcollection，APFC)和急性坏死性液体积聚(acutenecroticcollection，ANC)；(2)在病程4周后，APFC一旦形成囊壁包裹即为胰腺假性囊肿，ANC被囊壁包裹成为包裹性坏死(walledoffnecroses，WON)，如果合并感染则定义为胰腺脓肿(增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性)。,急性胰腺炎的诊断体系的变化,区分上述局部并发症的意义在于：(1)大多数APFC会自行吸收，APFC和假性囊肿仅在感染或有症状时考虑穿刺引流；(2)无菌性的ANC或WON须依据临床症状综合判断是否干预；(3)与假性囊肿不同，ANC或WON包含坏死的胰腺组织或脂肪，一旦发生感染通常须要经皮穿刺引流，必要时进行腹腔镜、内镜或手术清除，而假性囊肿为液体成分，即使感染，大多数情况下也只须引流即可。,急性胰腺炎的诊断体系的变化,122AP全身并发症及严重度分级AP的全身并发症主要包括器官功能衰竭(organfailure，OF)、全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)、全身感染、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征(ACS）、胰性脑病。其中OF是最重要的全身并发症。OF：依据改良Marshall评分系统，呼吸、循环和泌尿系统中任意一个评分2分就可认为存在OF。OF是影响AP预后的主要因素。最新的国内外指南对AP严重度的分级均采用了亚特兰大分类标准(修订版)，依据OF是否出现及其持续的时间将AP分为轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis，MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP)和重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)。MAP为无OF，不伴有局部或系统并发症的AP，为临床最常见的类型；MSAP为一过性的OF(48h内可以恢复)，或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的OF；SAP为OF持续时间48h的AP。,急性胰腺炎的诊断体系的变化,122AP全身并发症及严重度分级腹腔间隔室综合征(ACS)：AP引起的炎症渗出和脏器体积的增加，可以引起腹腔内压力的急性升高，导致循坏障碍和组织坏死。中国急性胰腺炎诊治指南指出当膀胱压(UBP)20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑为ACS。ACS在SAP发生多器官功能不全综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)的过程中SAP预后的重要指标。降低腹内压对改善症状、逆转器官功能以及提高患者的存活率有一定作用。值得注意的是，最近的国外指南对ACS的描述不多，可能是因为相关临床研究证据较少的缘故。SIRS：AP激活了细胞因子的级联反应，在临床上表现为SIRS。若SIRS持续存在将会增加OF的风险。符合以下临床表现中的2项及以上可以诊断为SIRS：(1)心率90次min；(2)体温38；(3)白细胞总数12109L；(4)呼吸频率20次min或PCO220mmHg。,治疗体系,4抗生素的应用41预防性应用抗生素SAP和非胆源性胰腺炎预防性应用抗生素的疗效一直存在争议。日本AP诊治指南推荐预防性应用抗生素；我国重症急性胰腺炎诊治指南也提出针对肠源性革兰氏阴性杆菌易位，可考虑预防性应用能够通过血胰屏障的抗生素。然而，近期发表的多篇高质量荟萃分析显示，预防性应用抗生素不能显著降低患者病死率、胰腺坏死感染发生率及外科手术率，仅能降低胰腺之外的感染发生率。进一步分析发现2000年以前的研究显示预防性使用抗生素可以降低患者病死率，但2000年以后的研究则显示预防性使用抗生素不能降低患者病死率，这提示2000年以前的研究可能存在较大的偏倚。基于上述循证依据,中国急性胰腺炎诊治指南、2013ACG、2013IAPAPA均不建议预防性使用抗生素。,治疗体系,4抗生素的应用42治疗性应用抗生素2013ACG提出了AP患者应用抗生素的指征：(1)有证据表明存在胰腺或胰腺外的感染；(2)对于怀疑存在感染性坏死的AP患者，可在CT引导下行细针穿刺(CTFNA)进行细菌染色加培养，或在获取必要的感染物培养后，依据药敏结果使用抗生素；(3)等待培养结果的同时可谨慎使用抗生素，若结果为阴性则停药。中国急性胰腺炎诊治指南则明确了AP患者使用抗生素的“降阶梯”治疗策略：即初始治疗选用的抗生素要广谱、强效，随后根据药敏结果尽快调整抗生素。推荐使用的初始治疗方案包括：(1)碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、多尼培南；(2)青霉素+B一内酰胺酶抑制剂：派拉西林一他唑巴坦；(3)第三代头孢菌素+抗厌氧菌：头孢吡肟+甲硝唑或头孢他啶+甲硝唑；(4)喹诺酮+抗厌氧菌：环丙沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑。,治疗体系,5急性胆源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis，ABP)的内镜治疗胆管结石的持续存在可使部分AP患者胰管和胆道梗阻，ERCP一方面可以解除结石导致的梗阻，降低相关并发症的发生率，另一方面也可能导致术后胰腺炎等严重并发症。因此，ABP患者行ERCP的时机一直是讨论的焦点。中国急性胰腺炎诊治指南认为对于怀疑或已经证实的ABP患者，如果符合重症指标，和或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，胆源性SAP发病的4872h内为行ERCP最佳时机，而胆源性MAP于住院期间均可行ERCP治疗。2013ACG和2013IAPAPA则严格限定了AP患者行ERCP的指征及时间：仅推荐合并急性胆管炎的AP患者住院后24h内行ERCP检查。同时提出非甾体抗炎药和胰管支架能够降低ERCP术后严重胰腺炎的风险。,治疗体系,6AP外科干预的治疗原则外科干预的时机和方式始终是AP临床诊治的热点，也是外科医师亟待解决的问题。多学科联合和微创化是目前AP患者外科治疗的新亮点。各国专家一致认为ABP患者在胰腺炎恢复后应“尽早”行胆囊切除术，但具体的手术时间却存在争议。一部分学者认为应待患者出院后13个月再行手术治疗，以降低AP水肿、黏连引起的手术风险和并发症发生率。另一部分学者建议轻症ABP在行ERCP的基础上，于本次住院期间行胆囊切除术，以减少恢复期间出现胰腺炎或急性胆管炎的风险。中国急性胰腺炎诊治指南并未就ABP患者行胆囊切除术的时机达成共识，而2013ACG、2013IAPAPA均推荐轻症ABP患者在本次住院期间行胆囊切除术，以减少胆源性胰腺炎复发可能；对于重症ABP患者则推荐延迟胆囊切除术(发病后6周)，待急性炎症消退、胰周积液吸收、病情稳定后再行胆囊切除术，以减少患者发生感染的机会。,治疗体系,6AP外科干预的治疗原则对于无症状的无菌性坏死，国内外指南均推荐保守治疗。2013IAPAPA指出对特定的无菌性坏死也可考虑介入或外科干预：(1)包裹性坏死，占位效应引起的进行性胃肠、胆道梗阻；(2)坏死性积液虽无感染征象，但伴有持续的疼痛，考虑胰管离断综合征。对高度怀疑感染或已证实感染的坏死性胰腺炎患者，首先使用抗生素保守治疗一段时期，可能有效清除感染源或为手术提供过渡，对患者有利。中国急性胰腺炎诊治指南、2013ACG均提出外科引流应推迟至发病4周后，以给坏死灶液化和周围纤维囊壁形成留出时间，并且认为微创方式优于开放手术。2013IAPAPA则给出了详细的治疗策略：认为外科干预应遵循step-up原则，首选经皮或后腹膜穿刺置管引流或内镜下的透壁引流，如有必要再采取内镜或手术清除坏死组织。须要指出的是：对于面积大、坏死病灶多的患者微创治疗常难以达到理想效果，此时选择直视下的开放手术可能存在优势。因此，微创治疗仍要充分考虑坏死物的范围和液化状态。,急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版),63岁男患，急性间质水肿性胰腺炎。箭头所示为胰周脂肪毛糙，无急性胰周液体积聚；胰腺完全强化，但由于水肿导致强化不均匀。,急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版),A、38岁，女患，急性间质水肿性胰腺炎，白箭头所示左肾周前间隙急性胰周液体积聚。胰腺完全强化，增大，但由于水肿导致强化不均匀。急性胰周液体积聚呈液体密度，无囊壁包裹。B、几周后，随访CT发现急性胰周液体积聚完全吸收，残留极少胰周脂肪毛糙影。,急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版),A、44岁，男患，急性坏死性胰腺炎，急性坏死性积聚仅涉及胰周组织，白色星号所示为整个胰腺实质强化，白色箭头指急坏死性积聚的边界，腹膜后胰周不均匀性非流体成分。B、该患者数周后，急性坏死性积聚表现为液体密度影包围的脂肪密度的不均匀性积聚（黑色段短箭头所示），与没有胰周坏死的图7相比，该密度稍高些（黑色长箭头表示）。这是典型的胰周组织坏死。白色长箭头表示急性坏死性积聚的边界，急性坏死性积聚未能完全包裹，白色星号表示胰腺实质强化。,急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版),A、B、C分别为3名急性坏死性胰腺炎患者，急性坏死性积聚涉及胰腺实质和胰周组织。3名患者都有胰腺体部和尾部的实质坏死（白色星号所示）。在左肾旁前间隙（A、B、C）和小网膜囊（A、C）有胰腺和胰周组织的不均匀积聚（白色箭头表示急性坏死性积聚的边界）。,急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版),47岁，女患，急性坏死性胰腺炎，急性坏死性积聚仅涉及胰腺实质。白色细箭头表示在胰腺的体部和颈部有新发的，轻度不均匀性积聚，没有延伸到胰周组织。,急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版),47岁，男患，急性坏死性胰腺炎并发感染性胰腺坏死。在胰腺和胰周有不均匀性急性坏死性积聚（白色长箭头表示其边界），并有气泡出现（白色短箭头所示），是感染性坏死的特殊标志。,急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版),40岁，男患，急性间质性胰腺炎发作6周后，CT可见小网膜囊处有2个假性囊肿形成。呈圆形，椭圆形，低密度，均匀性液体积聚，边缘明显强化（白箭头表示假性囊肿的边界），但是没有表示非流体成分的高密度区。白色星号表示正常强化的胰腺。,急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版),A、B、C表示3名急性坏死性胰腺炎后的包裹性坏死。在胰腺和胰周均形成了不均匀性完全包裹的积聚。A、黑色箭头表示积聚中高密度的非流体成分。白色箭头表示界限清楚的的强化薄壁。B、C胰床可见一大的液化积聚区，其中的非流体成份表示脂肪(黑色箭头表示)。D、表示C的MRIT2加权像，可见积聚区的不均匀性。黑色箭头表示液体包围的坏死碎片。,改良的Marshall评分系统,急性胰腺炎严重程度的演变(2012亚特兰大修订版),入院时，无器官功能衰竭的患者则可确定为轻症胰腺炎。最初24小时内就发生器官功能衰竭（急性胰腺炎发作的第1周内就发生器官功能衰竭患者通常是住院的），很难判断最终的严重程度分级，因为不知道患者将发展为短暂性器官功能衰竭，还是持续性器官功能衰竭。但此类患者不是轻症胰腺炎，开始就应被视作潜在的重症急性胰腺炎进行治疗。如器官功能衰竭在48h内恢复(表明仅为短暂性器官功能衰竭)，患者应归类为中重症急性胰腺炎。如患者出现持续器官功能衰竭，则应归类为重症急性胰腺炎。在早期阶段，因为胰腺炎仍在不断发展，可每天重新评估其严重程度。重新评估的恰当时间点是入院后第24小时，第48小