急腹症简版

急 腹 症 诊断和鉴别诊断,中南大学湘雅医院胃肠外科陈志康,1,Abdominal Anatomy,2,Exam Quadrants,3,概念及特点,临床诊断分析,决策和处理,1,2,3,一般概述（overview）,症状特点(疼痛/消化道症状等)；病史 &体查/实验室指标/影像学特征；非外科因素引起的急腹症情况,4,一般概述1,1.定义：1)是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病;2)往往由腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器的急性病变引起；3)具有发病急、进展快、变化多、病情重的特点。,往往需要紧急处置,5,一般概述2-常见急腹症,6,一般概述3,急腹症的疾病范围包括： 感染和炎症、病变或脏器穿孔/破裂、梗阻或绞窄、出血、脏器扭转、脏器损伤及血管性病变等医生的判断：,7,建 立 正 确 诊 断,急腹症的临床诊断分析,8,急腹症的临床诊断分析病史采集,9,消化道症状,腹痛,其他伴随症状,现病史,急腹症的临床诊断分析病史采集,10,腹痛发生的诱因,腹痛的部位,腹痛发生的缓急,腹痛的性质,腹痛的程度,急腹症的临床诊断分析 病史采集现病史之腹痛,11,外伤腹腔脏器损伤油腻饮食急性胆囊炎、胆石症饮食后胃十二指肠溃疡穿孔暴食或过量饮酒急性胰腺炎饮食后剧烈运动肠扭转不洁饮食急性胃肠炎驱虫不当胆道蛔虫病,1.腹痛发生的诱因,12,腹痛的定性和定位是诊断的关键内脏痛钝痛、定位模糊、与压痛点不一致i.e. distension, inflammation or ischemia体性痛 sharper, better localized：Sharp “RUQ pain”(choly), “LLQ pain”(divertic)牵涉痛,Biliary disease R shoulder or backSub-left diaphragm abscess L shoulderAbove diaphragm(lungs) Neck/shoulderAcute onset & unrelenting pain = badPain which resolves usu. not surgical,2.腹痛的性质和发生部位（1）,13,持续性疼痛炎症性或出血性病变阵发性疼痛空腔脏器痉挛或梗阻性病变持续性疼痛阵发性加剧炎症/梗阻/缺血等,2.腹痛的性质和发生部位（2）,14,部位Upper abdomen PUD, choly, pancreatitisLower abdomen Divertic, ovary cystMid abdomen early appy, SBO转移模式(Migratory pattern)Epigastric Peri-umbil RLQ = Acute appyLocalized pain Diffuse = Diffuse peritonitis,2.腹痛的性质和发生部位（3）,一般来说，疼痛开始的部位或疼痛最明显的部位与病变的部位一致。,15,由一点开始波及全腹者，多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔转移性腹痛：主要见于急性阑尾炎，疼痛始于上腹，在转至脐周，几小时后再转移到右下腹的固定部位,2.腹痛的性质和发生部位（4）,16,牵涉痛和放射痛：胆囊炎、胆石症右上腹和剑突下疼痛但同时会有右肩或右肩胛下角痛急性胰腺炎左肩痛或左右肋缘至背部痛十二指肠后壁穿透性溃疡11-12胸椎右旁区放射痛 输尿管上段或肾结石腰痛，并有下腹或腹股沟区放射痛输尿管下段结石会阴部放射痛,2.腹痛的性质和发生部位（5）,17,右下肺炎、胸膜炎可通过胸6-腰1神经分支引起右侧上、下腹部疼痛，而误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎。,注意腹腔以外的疾病引起的腹痛：i.e,2.腹痛的性质和发生部位（6）,18,牵涉痛与对应疾病,19,开始轻，逐渐加重炎症性病变突然发生，迅速恶化空腔脏器穿孔或梗阻绞窄,3.腹痛发生的缓急,20,疼痛较轻不伴梗阻的炎症性病变/实质脏器的 破裂出血等 疼痛较重或难以忍受空腔脏器挛、梗阻、 嵌顿、绞窄、化学性刺激,4.腹痛的程度,21,1.厌食,急腹症的临床诊断分析 病史采集现病史之消化道症状,小儿急性阑尾炎病人常先有厌食后有腹痛发作。,22,2.恶心、呕吐(1),可由严重腹痛引起或由胃肠道疾病所致，故呕吐常发生于腹痛后。,消化性溃疡穿孔常无呕吐；急性胆囊炎常伴呕吐；急性阑尾炎病人呕吐常在腹痛后3-4小时出现；急性胃肠炎则相反，发病早期频繁呕吐；高位小肠梗阻出现早且频繁；低位小肠或结肠梗阻呕吐出现晚或者不发生呕吐,23,2.恶心、呕吐(2),不含胆汁的宿食幽门梗阻呕吐物含胆汁梗阻部位在胆总管汇入十二指肠以远呕吐物呈褐色，含渣滓梗阻在小肠上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫胆道蛔虫症呕血或咖啡样物上消化道出血呕吐物呈咖啡色，有腥臭味急性胃扩张呕吐物呈粪水样低位肠梗阻,呕吐物的形状与梗阻部位密切相关。,24,3.排便情况,停止排气排便肠梗阻排便次数增多，以粘液为主，里急后重盆腔脓肿、急性盆腔炎水样泻伴痉挛性腹痛急性胃肠炎果酱样便肠套叠血样腹泻急性坏死性肠炎、肠系膜动脉 栓塞或血栓形成、肠坏死,25,急腹症的临床诊断分析 病史采集现病史之其他伴随症状,发热腹腔炎症化脓性胆囊炎、胆管炎 寒战高热急性重症胆管炎、肝脓肿 贫血、休克腹腔或消化道出血 梗阻性黄疸肝、胆、胰疾病 尿频、尿急、尿痛、血尿 泌尿系疾病,26,急腹症的临床诊断分析 病史采集之月经史,停经史宫外孕破裂 月经中期卵巢滤泡破裂、卵巢黄体破裂 月经不规则卵巢囊肿扭转,27,急腹症的临床诊断分析 病史采集之既往史,既往史可用于排除已根除性疾病，对此次腹痛的诊断也有价值。如已行胆囊切除术者可排除胆囊结石和胆囊炎；粘连性肠梗阻多有腹部手术史。,28,急腹症的临床诊断分析体格检查,29,腹式呼吸有无？全腹胀？不对称腹胀？胃肠型及蠕动波？脐周静脉曲张？有无出血点及出血斑 ？,视,触,叩,听,触诊是腹部最重要的检查，应着重检查腹膜刺激征,右下腹近脐部：肠鸣音的有无、频率、音调肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音机械性肠梗阻肠鸣音减弱或消失肠麻痹,从无痛区开始：肝浊音界 移动性浊音,急腹症的临床诊断分析体格检查,30,Liver (hepatitis)Gall bladder (gallstones)Stomach (peptic ulcer, gastritis)Hepatic flexure colon (cancer)Lung (pneumonia),腹部体征与对应疾病,Ascending colon (cancer,)Kidney (stone, hydronephrosis, UTI),Appendix (Appendicitis)Caecum (tumour, volvulus, closed loop obstruction)Terminal ileum (crohns, mekels)Ovaries/fallopian tube (ectopic, cyst, PID)Ureter (renal colic),Liver (hepatitis)Gall bladder (gallstones)Stomach (peptic ulcer, gastritis)Transverse colon (cancer)Pancreas (pancreatitis)Heart (MI),Spleen (rupture)Pancreas (pancreatitis)Stomach (peptic ulcer)Splenic flexure colon (cancer)Lung (pneumonia),Descending colon (cancer)Kidney (stone, hydronephrosis, UTI),Sigmoid colon (diverticulitis, colitis, cancer)Ovaries/fallopian tube (ectopic, cyst, PID)Ureter (renal colic),Uterus (fibroid, cancer)Bladder (UTI, stone)Sigmoid colon (diverticulitis),Small bowel (obstruction/ischaemia)Aorta (leaking AAA),31,触诊（1）：着重检查腹膜刺激征，压痛、反跳痛、肌紧张的部位，范围和程度。,压痛最显著的部位往往是病变所在之处：阑尾炎疼痛在脐周，压痛点却在有下腹；溃疡穿孔 全腹膜炎，压痛在上腹病变区肌紧张是壁层腹膜受刺激引起的反射性腹肌痉挛，不收意志支配：高度肌紧张板状腹多见于空腔脏器穿孔，腹膜被消化道刺激所致。应注意：老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖者级休克病人，腹膜刺激征常较实际为轻。,32,触诊（2）：检查肝脾有无肿大，有无异常肿块,肝癌破裂出血 肝癌肿块急性绞窄性肠梗阻胀大的肠袢小儿蛔虫性肠梗阻柔软的条索状团块肠套叠腊肠样伴压痛性肿块便秘粪块聚集的肠袢男性病人应检查睾丸是否有扭转,33,直肠指检,肛门是否松弛直肠温度直肠内有无肿物、触痛指套有无血迹和粘液盆腔位阑尾炎右侧盆腔触痛盆腔脓肿或积血直肠膀胱陷凹处呈饱满感、触痛或波动,34,1.实验室检查(1),急腹症的临床诊断分析辅助检查,血常规： 血红蛋白和红细胞压积降低腹腔内出血 白细胞计数和中性粒细胞比数增加 腹腔炎症尿常规： 尿大量红细胞泌尿系结石 尿少量红细胞膀胱、输尿管或邻近炎症 尿胆素阳性梗阻性黄疸 尿糖、酮体增加糖尿病合并腹痛,35,1.实验室检查(2),大便常规： 粪红细胞、白细胞急性胃肠炎、细菌性痢疾、肠坏死 次数增加、粘液便盆腔感染血生化： 电解质、酸碱平衡紊乱胃肠道梗阻、休克 血清胆红质增高血液系统疾病、肝炎、梗阻性黄疸 血清淀粉酶增高急性胰腺炎,36,1.实验室检查(3),腹腔穿刺液： 革兰氏染色阴性杆菌继发性腹膜炎 溶血性链球菌原发性腹膜炎 革兰氏染色阴性双球菌淋病感染人绒毛膜促性腺激素：异位妊娠,37,2.X线：,膈下游离气体消化道穿孔 多个肠管扩张伴气液平急性肠梗阻 孤立肠管扩张伴气液平闭襻性肠梗阻 沿输尿管走行异常钙化影泌尿系结石 胸部摄片肺炎、胸膜炎 钡灌肠低位肠梗阻,38,2.X线：,39,3.超声检查,肝脏疾病外伤性肝破裂、肝脓肿、肝癌破裂 胆道疾病急性胆道感染、胆石症、梗阻性黄疸 胰腺疾病急性胰腺炎和局部并发症 脾脏疾病外伤性脾破裂、脾脏脓肿 泌尿系疾病肾、输尿管结石、肾积水 盆腔疾病卵巢囊肿扭转、宫外孕破裂 腹膜后疾病腹膜后血肿、肾周围感染 急性阑尾炎、阑尾脓钟、 腹腔内出血、腹水、炎性渗出,40,4.CT：与超声相似，且不受肠内气体的干扰,腹腔实质性脏器破裂急性胰腺炎膈下、腹腔、盆腔脓肿,Acute pancreatitisdilated loop,41,5. 内镜检查,消化道出血 消化道溃疡等病变,42,6.动脉造影,肠系膜血管栓塞或血栓形成肝破裂出血腹主动脉或脾动脉瘤破裂出血胆道出血消化道出血,43,7.诊断性腹腔穿刺或灌洗,多采用两侧下腹脐和髂前上棘中外1/3交界处为穿刺点；抽出不凝血为内出血；抽出的液体根据其颜色、浑浊度、气味、细菌涂片等鉴别诊断，可检查淀粉酶；女性病人可经阴道后穹窿穿刺检查。,对疑有内出血，全腹膜炎病情不轻，病人不能清楚准确的陈述病史或表达症状者更为适用。诊断已明确或严重腹胀者不宜采用此方法。,44,穿刺液初步定性,清亮透明液体腹水 混浊或脓性液体腹腔空腔脏器穿孔或腹腔炎症 稀薄血性液体绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎 胆汁样液体胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔 不凝血液实质性脏器破裂或宫外孕破裂,45,常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点,1)溃疡病史2)突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹，可伴有消化道症状3)明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音界缩小或消失4)X线检查膈下有游离气体,1. 胃十二指肠溃疡穿孔,46,2.急性胆囊炎, 油腻饮食史 右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有消化道症状，发热 右上腹压痛，反跳痛，肌紧张，Murphy征阳性 B超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石影,47,3.急性胆管炎, 剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背部，伴寒战高热，恶心呕吐、黄疸，严重时出现休克和精神症状 右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大胆囊，肝区叩击痛阳性 B超胆管扩张，可见结石影,48,4.急性胰腺炎, 暴饮暴食史 上腹偏左疼痛,放射至肩背部,伴恶心呕吐 腹胀明显,腹部压痛,或伴有反跳痛,肌紧张 血、尿淀粉酶明显升高 CT胰腺肿胀,密度不均,胰腺周围有渗出,Grey Turners sign,49,5.急性阑尾炎, 转移性右下腹疼痛 伴消化道症状、发热 右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜刺激征 血常规白细胞增加，中性粒细胞增加,50,6.小肠急性梗阻, 突发性脐周剧烈疼痛，呈阵发性，伴恶心呕吐、腹胀、停止排气排便 腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹部散在压痛，肠鸣音活跃、亢进，可闻及气过水音或金属音 腹部立位平片可见肠管扩张积气和阶梯状气液平面,51,01,Click to add TextClick t add TextClick to add Tex