七制肠结核

肠结核（Intestinal tuberculosis）,天津医科大学总医院消化科张洁,定义与流行病学,肠结核（Intestinal tuberculosis, T.B）： 结核分支杆菌引起的肠道特异性感染世界卫生组织：结核病的死亡率呈上升趋势： 非洲区50 美洲区(除外美国和加拿大)236% 东南亚区333 欧洲区375。 近一次全国结核病流调结果显示：全人口感染率为445% ，014岁儿童：感染率为09,病因和发病机制,致病菌：人型分枝杆菌少数为牛型分枝杆菌经口传播，开放性的肺结核/喉结核血行播散：粟粒性结核,结核杆菌,感染途径,经口途径 开放肺结核等吞咽下结核菌 进入肠道回盲部滞留发病血行播散 由粟粒性肺结核引起直接蔓延 由腹腔内结核病灶蔓延引起,Intestinal T.B was recognized as the most common complication of active pulmonary T.B, 6%9% patients with pulmonary,Peolpls immigrant from areas of the world endemic for T.B constitute a large proportion of the patients with intestinal T.B,结核多发部位,肺结核,肠结核主要位于回盲部升结肠、空肠横结肠、阑尾十二指肠和乙状结肠等处少数见于直肠偶见胃结核食管结核,多发于回盲部原因: 1. 结核菌停留较久 2. 淋巴组织丰富，易受侵犯,病因和发病机理,机体免疫力,TB 数量/毒力,病 理,分型：溃疡型增生型混合型（溃疡+增生型）,过敏反应强炎性渗出,T.B 数量多毒力大干酪样坏死溃疡,免疫状态良好增生型结核,病 理,溃疡型结核：,肠壁淋巴组织充血、水肿,干酪样坏死、溃疡,累及周围腹膜/肠系膜淋巴结,溃疡及底部闭塞性动脉内膜炎出血少见,慢性穿孔、包裹性脓肿/肠瘘,溃疡特点,深浅不一，可达肌层和浆膜层出血少与周围组织粘连，急性穿孔少形成包裹性脓肿和肠瘘瘢痕挛缩，变形狭窄,病 理,增生型结核：病变局限在回盲瓣、升结肠/回肠末端，大量结节肉芽肿和纤维组织增生，局部肠壁增厚、僵硬/瘤样肿物突入管腔,管腔狭窄、肠腔梗阻,增生型肠结核,增生性结核,干酪样坏死组织学,肠结核病理形态,临床表现,Table2. Symptom frequency in T.B enteritis,临床表现,腹痛：右下腹、隐痛或钝痛腹泻与便秘交替：溃疡型结核的主要临床表现；增生型结核以便秘为主腹部肿块：右下腹、固定、中等质地全身症状和肠外结核的表现：全身毒血症状常见于溃疡型结核，增生型结核病程长、全身症状较好。,临 床 表 现,并 发 症,肠梗阻慢性穿孔 形成瘘管,脓肿偶有急性穿孔结核性腹膜炎,实验室和其他检查,常规检查：中度贫血血沉加快结核菌素试验强阳性: A positive skin test indicates T.B infection but does not establish an active disease粪便糊状，不混有黏液和脓血,Culture of acid-fast bacilli from sputum, gastric contents, pleural fluid, urine, excretions from fistulas, and stool is helpful in establishing the process of an active tuberculosis process; however, it does not in itself provide a diagnosis of T.B enteritis,T-SPOT,T细胞斑点检测： 应用特异性抗原为刺激源，应用酶联免疫斑点技术诊断结核感染TB后，体内长期存在抗原特异性的记忆的T细胞，再次遇到抗原刺激时，迅速活化，产生-干扰素检测TB灵敏度、特异性达到94% T-spot (+) :不可以判断结核，最好是抗酸染色 T-spot (-)：可以排除结核,实验室和其他检查,X-ray：并发肠梗阻时要慎重钡餐 钡灌肠 病变累及结肠者 X线跳跃征：溃疡型肠结核时，病变肠段排空快，充盈不佳，病变上方/下方充盈良好，病变肠段粘膜粗乱，狭窄梗阻,X线特征,出现激惹征象跳跃征象（Sterling sign）回肠钡剂滞留黏膜皱襞粗乱、边缘不规则、锯齿状改变肠腔缩窄钡剂充盈缺损，皱襞紊乱，肠壁僵硬、结肠袋消失,（Sterling sign）,Duodenal tuberculosis,Ulcerative T.B,Ulcerative T.B,结肠镜检查,回盲瓣：粘膜充血、水肿溃疡形成： 环形/ 鼠咬型， 病理活检：干酪样坏死/分枝杆菌,增生型,切除后,增生型肠结核,肠结核,诊 断,中青年患者，有肠外结核史（肺结核）临床表现：腹痛、腹泻、右下腹压痛，不明原因的肠梗阻，T.B中毒症X线：回盲部跳跃征，溃疡结肠镜：回盲部的粘膜炎症、溃疡、息肉（活检：干酪样坏死肉芽肿）PPD：(+)抗结核试验治疗：26周有效,鉴别诊断,Crohns病： A）无肠外 T.B B）缓解与复发倾向 C）X线：以回盲瓣为主， 其他肠断也有受累 D）可并发：肠瘘或肛门直肠周围病变 E）抗结核治疗无效 F）剖腹探查,鉴别诊断,鉴别诊断,2. 右侧结肠癌： A）年龄大40岁，无结核中毒症状， B）X线：钡剂充盈缺损，病变局限在 结肠， C）结肠镜活检3.阿米巴或血吸虫样肉芽肿： A）相应感染病史 B）脓血便，便培养：发现病原体,鉴别诊断,4. 其他 A）肠恶性淋巴瘤 B）以发热为主的：肠伤寒,病例,男性，19岁，主诉：上腹胀痛不思饮食1个月收住院。发热10天，体温在38.0度左右，每天进食月100150g，消瘦，乏力，行走困难。大便34天1次，量少。PE：T：38.038.5，R：24次/分，双肺呼吸音清，腹部饱满，压痛，右下腹痛明显，偶有肠型,结肠镜：3次进镜阻力，分别到达30cm,50cm和60cm。肠腔内大量大便,肠梗阻,最初诊断为：Crohns病,肠管明显扩张,治 疗,休息与营养抗结核药物治疗：早期、规律，足量，联合，全程 异烟肼（INH, H） 利福平（RFP，R） 吡嗪酰胺（PZA，Z） 乙胺丁醇（EMZ, E） 链霉素（SM, S）,结核病临床诊疗指南,肺外结核化疗方案 2HRZE/4HR、2SHRZ/4HR抗结核药物的不良反应：为肝、肾损害 化疗中必须严密观察肝、肾功能结核病防治的新进展 利福布汀、氟喹诺酮类(如环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星)、羟氨苄青霉素与克拉维酸复合剂等,治 疗,3. 对症治疗：腹痛，入量不足的 纠正电解质紊乱4. 手术：A）完全性肠梗阻 B）急性穿孔/慢性穿孔瘘管 形 成，内科治疗无效 C）肠道大出血治疗无效 D）诊断困难，开腹探查的,第二节 结核腹膜炎,结核性腹膜炎,定义：tuberculous peritonitis: 由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染中青年多见，男：女=1：2,Tuberculousperitonitis,感染途径,有时急性弥漫性腹膜炎,肠系膜淋巴结结核输卵管结核肠结核,腹腔内直接蔓延,血行播散,活动性肺结核 骨结核关节结核结核性脑膜炎,病 理,渗出型粘连型干酪型两种或三种混合存在，称为混合性,结核性腹膜炎分型,渗出型: 腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚：腹水少量中等量，草黄色/淡血性/偶有乳糜样,结核性腹膜炎分型,2. 粘连型：纤维组织增生，腹膜增厚，常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成3. 干酪型：以干酪样坏死为主，肠管、大网膜、肠系膜和腹腔器官互相粘连，分隔成小房，破溃后形成窦道/瘘管,临床表现,全身症状腹痛：结核性腹膜炎、肠结核、肠系膜淋巴管结核、盆腔结核有关腹壁柔韧感：腹水：少量中等量腹部肿块：粘连型/干酪型其他：腹泻、腹泻/便秘交替，肠梗阻（多在粘连型）,并发症,肠梗阻肠瘘腹腔脓肿,并发症,肠梗阻肠瘘腹腔脓肿,实验室和其他检查,血象、血沉与结核菌素试（PPD）部分轻-中度贫血，WBC大多正常血沉加快PPD（+）部分也可能PPD（-）,腹水检查,比重1.018蛋白30g/L白细胞500106/L，淋巴细胞为主腺苷脱氨酶（ADA）结核培养 阳性,腹水鉴别,细菌性腹膜炎葡萄糖3.4mmol/LpH7.35细菌 培养阳性白细胞分类以中性粒细胞为主腺苷脱氨酶（ADA）正常,癌性腹水多数为血性腹水红细胞增多可见癌细胞腺苷脱氨酶（ADA）正常,腹部B超：可见腹水X线检查：腹平片 可见钙化影钡灌肠可见肠粘连,腹腔镜检查 有助于确诊腹膜、网膜散在灰白结节浆膜粗糙病理活检腹膜广泛粘连者禁忌,诊断和鉴别诊断,诊断依据青壮年有结核病史发烧伴腹痛、腹水2周以上腹水为渗出液，排除细菌和肿瘤X线胃肠检查肠粘连结核菌素强阳性,试验性治疗2周治疗有效不典型病例 行腹腔镜确诊,Case report,A 33-year old man , admitted to our ward on account of fever and abdominal pain for a week. About 1 month ago, because of the fever and right lower abdominal pain, he was diagnosed appendicitis in another hospital. Therefore he underwent appendecty. Later, he felt abdominal distention. BUS showed that moderate ascites,T: 38.0 39.0, R: 1620/mESR: 51mm/h, ASO: (-)PPD: (+)Ascites: d: 1.026, red cell: 1860/ml, WBC: 700/ml, N: 15%, L: 80%chest X-ray: pulmonary markings chickening, supporting active T.BChest CT: supporting active T.B,鉴别诊断,以腹水为主要表现腹腔恶性肿瘤 腹膜转移瘤淋巴瘤腹膜间皮瘤细胞学、B超、C