肾病综合症HJ

肾病综合症,肾病综合症的概念及临床表现肾病综合症的实验室检查肾病综合症的治疗,（1）肾病综合症的概念,小儿肾病综合症( 肾病综合征，nephrotic syndrome，NS）简称肾病，是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白尿从尿中丢失的临床综合症。,（2）肾病综合症的分类,肾病综合症发生于任何年龄，但在儿童中较成年人更流行。在儿童中3岁至5岁最常见。按照病因可分为三类：原发性：原发性肾病病因不明，按其临床表现又分为单纯性和肾炎性肾病二型，其中以单纯性肾病多见。继发性：继发性肾病是指在诊断明确的原发病基础上出现肾病表现。先天性：先天性肾病为常染色体隐性遗传病，多于新生儿或生后3个月内起病，病情严重，多致死亡。小儿时期绝大多数为原发性肾病。,（3）肾病综合症的发病机制及病理生理,原发性肾病综合症的发病机制目前尚不明确，近年来已证实的有由于肾小球毛细血管壁结构或电化学的改变使肾小球滤过膜通透性改变而产生蛋白尿。肾小球滤过膜通透性改变，除与病理改变有关外，尚与肾小球上皮细胞膜表面电荷变化有关。正常膜表面有涎酸蛋白，带负电荷，而白蛋白分子在PH74对带负电荷，因同性相斥，使白蛋白不易滤过，从而使蛋白质滤过增加，大量蛋白质从尿中丢失，形成蛋白尿。,大量蛋白尿导致低蛋白血症，特别是白蛋白下降，使血浆胶体渗透压下降，水和电解质由血管内外渗到组织间隙，加上继发性醛固酮分泌增加，抗利尿激素分泌增加。利钠因子减少等因素作用下，进一步加重水肿。 高胆固醇血症的发生，主要的原因是由于肝代偿性合成增加，其次是脂蛋白分解代谢减少本病有多种病理类型，其中以微小病变型最为多见（约占80%）；单纯性肾病主要属此型，其次为局灶性节段性肾小球硬化及膜性增生性肾炎。少数呈系膜增生型或膜性肾病等，此类病变多表现为肾炎性肾病。,（4）肾病综合症的临床表现有典型的“三高一低”（1）明显水肿（2）大量蛋白尿（尿蛋白+，1周内3次，24小时尿蛋白定量500mg/kg)（3）高脂血症 (血浆胆固醇5.7mmol/L)（4）低白蛋白血症（白蛋白30g/L）,（1）明显水肿 全身高度水肿，水肿呈凹陷性，从眼睑、面部和踝部开始，逐渐加重，波及全身。浮肿最显部位为颜面、下肢及阴囊，有时伴有胸水、腹水，胸、腹水较多时可致呼吸困难，阴囊水肿，行走不便，还可使表皮紧张、变薄、透亮，甚至渗液，水肿严重时尿量减少。血压可正常，水肿可反复出现，迁延很久。水肿的原因：1）低蛋白血症引起血浆胶体渗透压的降低。 2）血容量的减少，刺激渗透压和容量感受器，促使ADH和肾素-血管紧张素-醛固酮的分泌，导致钠水的潴留。 3）低血容量使交感神经兴奋性增高，使钠、水吸收增加。 4）某些肾内因子改变了肾小管管周体液平衡机制，使钠吸收增加。,（2）尿少，小儿尿量个体差异较大，1岁为400-500ml/d，3岁为500-600ml/d,5岁 600-700ml/d,8岁为600-1000ml/d,14岁为800-1400ml/d, 14岁为1000-1600ml/d,学龄儿童每日排尿量少于400ml/,学龄前儿童少于300 ml/为少尿。（3）消化道症状因胃肠道水肿，常有不思饮食、恶心、呕吐、腹胀等消化道功能紊乱症状。有氮质血症时，上述症状加重。（4）蛋白尿大量蛋白尿是诊断本征最主要条件。尿蛋白多为，24小时尿蛋白定量检查40mg/(h.m2) 或50mg/（kgd）。尿蛋白/尿肌酐3.5，尿镜检偶有少量红细胞，15%有短暂的镜下血尿。（5）低蛋白血症主要是血浆蛋白下降，其程度与蛋白尿的程度有明显关系，一般血浆白蛋白30g/L，多数为1526g/L，血清白蛋白浓度25g/l可诊断为NS的低蛋白血症,（6）高脂血症血中甘油三脂明显增高，血浆可呈乳白色。有高胆固醇血症，胆固醇5.7mmol/L血清补体正常(肾炎性NS补体可下降）。实验室检查：1、尿液分析（1）尿常规尿中除有大量蛋白外，可有透明管型或颗粒管型，有时也可有脂肪管型（2）蛋白定量 24小时尿蛋白定量和尿蛋白/尿肌酐，正常儿童上限为0.2，肾病3.5 2、血生化检查除血浆总蛋白降低外，白球可倒置，血胆固醇型增高，型可不增高。,3、血沉增速常为40-80mm/h,血沉增速多与浮肿相平行。 4、蛋白电泳2或可明显增高，1、球蛋白多数较低。 5、经皮肾穿刺组织病理学检查 NS肾活检指证： 1）对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者 2）对临床或实验室证据支持肾炎性肾病或慢性肾小球肾炎者 3）频繁复发者,【肾病综合征治疗】一、一般治疗有严重浮肿及低蛋白血症者应卧床休息，低盐（2-3g/日）饮食，控制入水量；并给予高蛋白饮食，成人每日6080g。二、利尿消肿一般情况下，在应用肾上腺皮质激素治疗1周后，尿量会迅速增加，可不用利尿剂，但高度水肿、合并皮肤感染、高血压、激素不敏感者常需用利尿剂，如速尿、螺内酯等。三、肾上腺皮质激素治疗 激素多为NS的首选药物（1）初治方案 中长程疗法：国内较多采用。沷尼松每日2mg/dk（总量不超60mg)，分3次口服。,若4周内尿蛋白转阴，则转阴后至少巩固2周开始减量，改为隔日2mg/kg晨顿服，继用4周，以后每24周减2.55mg，直至停药，疗程6个月（中程疗法)。若治疗4周内尿蛋白未阴转，可继服至转阴后2周，一般用药8周，最长不超过12周，然后改隔日2mg/kg，继用4周，减量方法同上，疗程912个月（长程疗法 ） 短程治疗：欧美等国多采用此法，开始时每日60mg/m2（总量不超过6080mg)，分次服用，疗程4周，然后隔日40mg/m2，再服4周停用。近年也有应用12周或再略长的倾向。,(2)复发病例：给予中长程治疗，复发2次以上可考虑加用免疫抑制剂。 糖皮质激素的副作用： 长期应用激素可产生很多副作用，激素导致的蛋白质高分解状态可加重氮质血症，促使血尿酸增高，诱发痛风和加剧肾功能减退大剂量应用有时可加剧高血压、促发心衰。激素应用时的感染症状可不明显，特别容易延误诊断，使感染扩散。激素长期应用可出现明显的柯兴貌，加剧肾病综合征的骨病，甚至产生无菌性股骨颈缺血性坏死。四、免疫抑制剂 激素治疗无效，或激素依赖型,或反复发作型，因不能耐受激素的副作用而难以继续用药的肾病综合征可以试用细胞毒药物治疗。目前临床上常用的此类药物中，环磷酰胺（CTX）和苯丁酸氮介（CB1348）疗效最可靠，在用药指征及