规范疾病诊断填写+++提高ICD分类质量

规范疾病诊断填写 提高ICD分类质量,扬州市第一人民医院病案管理科朱 锦 丽 2012年10月,序,根据卫生部有关精神，从2012年起在全国范围内逐步推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）用于开展医院的评价工作。因此，规范疾病诊断填写，提高ICD分类质量迫在眉睫。,一、DRGs概念及意义,DRGs:它是以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相似，费用消耗相似的病例分到同一个组（Diagnostic Related Group,DRG）中。在DRGs系统的帮助下，行政管理部门可以对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行较为客观的医疗质量、服务绩效评价比较，并应用于付费机制改革。,DRGs特点是医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。医疗机构诊治病人时是否盈利、盈利多少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。因此DRGs能促使医院医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。,二、规范疾病诊断填写，提高ICD分类质量是DRGs科学实施的有力保障,ICD分类是目前世界上公认的卫生信息标准分类。DRGs是以国际疾病分类为基础，其实质是一种根据病人的主要诊断将病人分配到一个以主要诊断领域作为变量进行病例成本效果核算的分类体系，因此DRGs分组的基础就是病人的疾病诊断，患者一旦进行手术或操作，手术或操作的种类亦成为影响医疗费用的主要因素,ICD分类质量不仅对医疗保险的成本核算产生根本影响，而且还会直接影响DRGs付费的标准，进而影响病人、医院、医保机构三方利益，因此，规范疾病诊断的填写，提高ICD分类质量成为DRGs科学实施的重要保障。,三、疾病诊断书写中常见的问题,1、有些临床医生简化疾病名称或按照自己的习惯填写诊断，导致ICD分类不准,1.1病名相同病因不同，编码不同,例1斜颈 医师往往在病历首页只写“斜颈”二字，易造成ICD分类不准确，编码M43.6 实际上临床医生一般都能明确斜颈的原因,只是简化一写草草结束。如： 先天性斜颈编码：Q68.0 由于产伤引起的斜颈编码：P15.2 痉挛性斜颈编码：G24.3 所以在书写诊断过程中对致病原因要进行详细描述。,1.2部位不同，编码不同,例2关节紊乱 未指明病损部位，编码M24.9。如指明病损部位：腱鞘囊肿关节紊乱，编码M67.4；弹响膝关节紊乱M32.8；膝的内关节紊乱M23.-，否则缺少病损部位的详细描述易造成疾病分类编码的不准确。,1.3临床表现不同,编码不同,例3风湿性二尖瓣疾病I05.-；风湿性主动脉瓣疾病I06.-；风湿性三尖瓣疾病I07.-；没有指明瓣膜病的临床表现，结果只能编码于.9。,1.4手术操作名称欠完整,例4膀胱修补术 临床可有多种原因进行膀胱手术，而不同原因所做的膀胱修补术又有不同的分类编码。如： 膀胱撕裂修补术 57.81 膀胱产科裂伤修补术 75.61 陈旧性膀胱产科裂伤修补术 57.89 膀胱造瘘口修补术 57.22 膀胱瘘修补术 57.84 膀胱膨出修补术 70.51 膀胱外翻修补术 57.86手术操作名称也同样需要填写完整,不能只写膀胱修补术。,2、主要诊断和次要诊断顺序颠倒,例：主要诊断 创伤性血气胸 次要诊断 肺破裂 疾病分类报表统计的数据是主要诊断，如果主要诊断和次要诊断顺序颠倒，意味着统计报表不能准确地反映病员的主要疾病。应首先录入肺破裂：S27.303，创伤性血气胸是肺破裂的临床表现，应作为次要诊断。,3、主要手术操作与次要手术操作顺序颠倒,例如：患者因子宫颈鳞状上皮不典型增生入院，先行手术为：子宫颈锥形切除术，病理报告为子宫颈鳞状细胞癌，再进行根治性子宫切除术，医生自然按时间的先后顺序书写： 子宫颈锥形切除术 67.2 经腹根治性子宫切除术 68.6 位于第一行的“子宫颈锥形切除术”是第一个手术或操作，但它却并不是我们要选择的主要手术或操作。其正确的编码顺序应为： 经腹根治性子宫切除术 68.6 子宫颈锥形切除术 67.2,四、主要诊断的选择原则,基本原则：在本次医疗事件中，病人有一种以上的疾病，要选择对健康危重最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病的诊断作为主要诊断。,如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的通常表现，而是某种严重的后果或疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。但这里所涉及的临床表现不是指疾病的终末期情况，即呼吸循环衰竭之类情况不能作为主要诊断。既有治疗又存在未治疗的疾病：一般选择已治的疾病为主要诊断，需要指出的是这里提及的治疗并未限定为治愈或有效。,病人因某些症状、体征或检查结果异常住院：患者在医疗过程终结仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断。病人因可疑诊断住院：患者在出院时仍没有确诊，可疑诊断可以作为主要诊断；当可疑情况不能排除并同时有明确的临床表现或症状时，应选择这个临床表现或症状作为主要诊断。,总之，疾病诊断的填写顺序一般是： 主要治疗疾病在前，未治疾病在后； 本科疾病在前，他科疾病在后； 病因诊断在前，并发症在后。,五、主要手术或操作的选择原则,是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其它手术或操作，通常与主要疾病诊断相关。 选择主要手术或操作时，只重规则，不考虑它与出院的科别的关系。 当主要手术或操作不是与主要疾病相关时，在医疗付款中可能会被认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。,重要提醒：,首页中第一行填写本次住院过程中最重要的手术、操作名称 与第一诊断相呼应 其它手术操作按时间顺序书填写,六、结论,疾病分类的编码和统计都是根据疾病诊断名称进