肠癌全程管理

结直肠癌的全程管理（内科）,临沂市肿瘤医院 石建华,结直肠癌的全程管理模式,初始不可切除,治疗目标,期望结果,优化PFS与OS 代表大多数患者的需求,根治性手术,初始可切除,长期疾病控制,切除,长期DFS,潜在可切,大多患者仍为不可切除,切除,长期DFS,潜在可切,早期,一线、二线、三线 -,晚期,期别,辅助化疗,结直肠癌术后辅助化疗的适用人群,III期患者高危II期患者（存在以下至少一项因素）淋巴结出检12个肿瘤分化不良血管或淋巴结或神经侵犯合并梗阻表现或肿瘤穿孔以及pT4期,1. Schmoll HJ, et al. Ann Oncol 2012; 23:2479-2516. 2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colon Cancer. Version 3.2013.,早期结直肠癌的辅助治疗,奥沙利铂&氟尿嘧啶类（卡培他滨）,以奥沙利铂和氟尿嘧啶类为主的方案,MOSAIC研究：奥沙利铂/氟尿嘧啶/亚叶酸辅助治疗结肠癌,R,Andre T, et al. NEJM 2004;350:2343-2351. Andre T, et al. J Clin Oncol. 2009;27:3109-3116.,主要终点DFS,MOSAIC研究：FOLFOX辅助治疗III期结肠癌，较5-FU/LV显著改善DFS和OS,Andre T, et al. NEJM 2004;350:2343-2351. Andre T, et al. J Clin Oncol. 2009;27:3109-3116.,MOSAIC研究：2246例行根治术的II期或III期结肠癌患者随机接受5-FU/LV(n=1123，III期患者为675例)或FOLFOX(1123例，III期患者为672例)治疗6个月；主要终点为DFS,MOSAIC：FOLFOX适用于高危特征II期结肠癌患者的辅助治疗,Tournigand C, et al. J Clin Oncol 2012;30:3353-3360.,NCCN 2015 v1.II期和III期结肠癌辅助治疗原则 (1),对于III期结肠癌患者，FOLFOX优于5-FU/LV,支持证据：MOSAIC,NCCN Guideline Colon cancer . 2015 V1.,NCCN 2015 v1.II期和III期结肠癌辅助治疗原则 (2),FOLFOX是高危II期患者的合理选择,支持证据：MOSAIC,NCCN Guideline Colon cancer . 2015 V1.,早期结直肠癌的辅助治疗,奥沙利铂&氟尿嘧啶类（卡培他滨）,X-ACT：卡培他滨单药辅助治疗III期结肠癌,主要疗效终点：DFS至少等效主要安全性终点：氟嘧啶类药物致3/4级毒性反应的发生率,Twelves C, et al. NEJM 2005;352:2696-2704.Twelves C, et al. Ann Oncol 2012; 23:1190-1197.,X-ACT：卡培他滨单药辅助治疗III期结肠癌OS/DFS较5-FU有优势,Twelves C, et al. Ann Oncol 2012; 23:1190-1197.,X-ACT： 卡培他滨单药辅助治疗III期结肠癌安全性佳,Twelves C, et al. NEJM 2005;352:2696-2704.Twelves C, et al. Ann Oncol 2012; 23:1190-1197.,NO16968研究：卡培他滨+奥沙利铂 vs. FU/FA 辅助治疗III期结肠癌,Haller D, et al. J Clin Oncol 2011; 29:1465-1471.,NO16968研究： CapeOX辅助治疗III期结肠癌较FU/FA显著改善DFS与RFS,Haller D, et al. J Clin Oncol 2011; 29:1465-1471.,NO16968研究： CapeOX辅助治疗III期结肠癌治疗相关3/4级血液学毒性发生率更低,Schmoll HJ, et al. J Clin Oncol 2007;25:102-9.Haller D, et al. J Clin Oncol 2011; 29:1465-1471.,2015 NCCN 结肠癌指南：卡培他滨单药或CapeOx仍为主要的辅助治疗方案之一,NCCN Guideline Colon cancer . 2015 V1.,支持证据：X-ACT， NO16968,结直肠癌的全程治疗：早期结直肠癌 小结,奥沙利铂与卡培他滨是早期结直肠癌辅助治疗的核心药物奥沙利铂：III期结直肠癌患者，FOLFOX是辅助治疗的优选。高危II期结肠癌患者， FOLFOX是合理的治疗方案。低危II期结肠癌患者， 5-FU/LV基础上加用奥沙利铂并无生存益处；卡培他滨：卡培他滨单药辅助治疗等效于静脉推注5-FU/LVCapeOX仍然为主要的辅助治疗方案之一伊立替康或贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗不应用于临床试验之外的II或III期结肠癌的辅助治疗,结直肠癌的全程管理模式,初始不可切除,治疗目标,期望结果,优化PFS与OS 代表大多数患者的需求,根治性手术,初始可切除,长期疾病控制,大多患者仍为不可切除,切除,长期DFS,潜在可切,早期,一线、二线、三线 -,晚期,期别,定期复查、辅助化疗,目前用于治疗mCRC的药物,贝伐珠单抗,西妥昔单抗,帕妥木单抗,阿柏西普,瑞戈非尼,部分药物目前在中国尚未上市,化疗,VEGF,EGFR,伊立替康与奥沙利铂一线先后之争,化疗,V308研究,Tourningand C, et al. J Clin Oncol 2004; 22:229-237.,总体疗效,Tourningand C, et al. J Clin Oncol 2004; 22:229-237.,主要不良反应,Tourningand C, et al. J Clin Oncol 2004; 22:229-237.,VEGF,抗血管生成靶向治疗的主要靶点,贝伐珠单抗,阿柏西普,瑞戈非尼,贝伐珠单抗（Bevacizumab）FDA批准贝伐珠单抗用于mCRC一线、二线及一线应用进展后的跨线治疗SFDA批准贝伐珠单抗联合以5-FU为基础的化疗用于mCRC, /1. Presta, et al. Cancer Res 1997. 2. Yuan, et al. Proc Natl Acad Sci USA 1996. 3. Willett, et al. Nat Med 2004. 4. Gerber, et al. Cancer Res 2005.5. Borgstrm, et al. Cancer Res 1996. 6. Brasch, et al. J Magn Reson Imaging 1997. 7. Tobelem.Targ Oncol 2007. 8. Dickson, et al. Clin Cancer Res 2007.9. Prager, et al.Mol Oncol 2010. 10. Ribeiro, et al. Respirology 2009. 11. Ferrara. Endocr Rev 2004. 12. Hicklin, et al. J Clin Oncol 2005.13. Folkman, et al. Cancer: principles and practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 14. Relf, et al. Cancer Res 1997.,瑞戈非尼（Regorafenib）FDA批准瑞戈非尼用于经标准治疗后依然进展的mCRC,/1. Kies, et al. JCO 2010.,EGFR,抗表皮生长因子受体（EGFR）靶向治疗的主要靶点,西妥昔单抗,帕妥木单抗,FDA批准西妥昔单抗用于K-Ras野生型、EGFR表达的mCRC一线治疗联合FOLFIRI联合伊立替康用于单用伊立替康为基础的化疗的难治型患者单药用于奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗失败的患者，或对伊立替康无法耐受的患者SFDA批准西妥昔单抗与伊立替康联用于EGFR过表达的，对伊立替康为基础的化疗耐药的mCRC,/,西妥昔单抗（Cetuximab）,帕尼单抗（Panitumumab）FDA批准帕尼单抗用于RAS野生型mCRC一线治疗联合FOLFOX单药用于氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康为基础的方案失败的患者EMA批准帕尼单抗用于RAS野生型的mCRC一线治疗联合FOLFOX二线治疗联合FOLFIRI用于一线治疗使用氟尿嘧啶为基础的化疗的患者单药用于氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康为基础的方案失败的患者,/http:/www.ema.europa.eu/,西妥昔单抗与贝伐珠单抗一线之争,靶向,CALGB 80405：研究设计,整个研究历经10年,Venook A, et al. 2014 ASCO Abstract LBA3.,CALGB 80405：OS,Venook A, et al. 2014 ASCO Abstract LBA3.,时间 (月),CALGB 80405：PFS (研究者判断),Venook A, et al. 2014 ASCO Abstract LBA3.,CALGB 80405：生活质量与症状,假设：西妥昔单抗将降低外观满意度和总体生活质量方法：EORTC QLQ-C30, 皮肤特异性生活质量问卷(DSQL)评估：基线、6周、3/6/9个月,Venook A, et al. 2014 ASCO Abstract LBA3.,瑞戈非尼,BSC,贝伐珠单抗+ CT双药,EGFR抑制剂 伊立替康,瑞戈非尼,BSC,贝伐珠单抗 + CT双药,瑞戈非尼,