胰腺肿瘤的诊治规范

胰腺肿瘤的诊治,胰腺外分泌肿瘤,胰腺内分泌肿瘤,病理学分类,胰腺肿瘤的病理学分类,胰腺外分泌肿瘤,非上皮性肿瘤继发肿瘤瘤样病变：慢性胰腺炎、炎性假瘤、错构瘤等,上皮性肿瘤：良性肿瘤：如浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺交界性肿瘤：交界性粘液性囊腺瘤等恶性肿瘤：导管腺癌、粘液癌、粘液囊腺癌等,胰腺肿瘤的病理学分类,胰腺内分泌肿瘤,功能性胰腺内分泌肿瘤：胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、胰生长抑素瘤、胰腺类癌等,非功能性胰腺内分泌肿瘤、恶性胰腺内分泌肿瘤及内分泌胰腺瘤样病变：胰岛增生、胰岛细胞增殖症、胰岛细胞异常增生/不典型增生等,胰腺内分泌肿瘤的诊治,诊断：初步印象性诊断：多根据其特有的临床症状形成进一步确定：采用激素水平测定、激发试验等,治疗：手术切除为主，因此定性诊断明确后， 定位诊断非常重要,手术方法：有肿瘤摘除、胰腺局部切除、胰头、胰尾或远侧胰腺切除、Whipple手术等。,胰腺癌的诊治指南,胰腺外分泌肿瘤的诊治,手术切除率低，远期疗效不理想美国：手术切除率 20 根治5年生存率 10日本：手术切除率 25-30 根治5年生存率 9,现状,提高胰腺癌手术疗效是当今胰腺外科的重点,胰腺癌病人生存曲线图,胰腺癌病人生存曲线图,胰腺癌诊治,胰腺癌的诊断与鉴别诊断,胰腺癌的治疗,胰腺癌相关的热点和难点问题,胰腺癌的诊断与鉴别诊断,1.高危人群,2.生物标记研究,3.影像学检查,6.胰腺癌分期,4.病理诊断,5.腹腔镜检查,（1）年龄40岁，上腹非特异性不适（2）有胰腺癌家族史者（3）突发糖尿病者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。40的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病（4）慢性胰腺炎。目前认为慢性胰腺炎在小部分患者中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎,（5）导管内乳头状黏液瘤亦属癌前病变（6）患有家族性腺瘤息肉病者（7）良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群（8）胰腺癌的高危因素有长期吸烟，大量饮酒，长期接触有害化学物质等,DNA水平RNA水平蛋白质水平,癌基因/抑癌基因K-rasC-erbB2P53,端粒酶有望成为新的敏感的肿瘤标记物,常用检查B超、CT、MR、MRCP,新的影像学检查胰管镜胰管内超声动态螺旋CT加三维重建PET等,利用ERCP检查收集纯胰液，可刷取脱落细胞行细胞学检查、癌基因突变和肿瘤标记物检测,术前可以进行ERCP胰管细胞刷片或活检超声内镜（首选）或CT引导下经皮细针穿刺活检术中切割针（core biopsy）穿刺活检,不强求施行手术切除前必须获得恶性（阳性)的活检证据但是新辅助化疗前应有组织学诊断,在胰腺癌诊断和分期中，腹腔镜检查是一种有效的手段可以发现CT遗漏的腹腔转移与肝脏转移情况对于勉强可切除的病变或预后因素较差者（CA199显著升高、原发病灶大及胰体尾部癌等），建议在有条件的医院进行腹腔镜检查并附加分期,胰腺癌的治疗,治疗术前可切除性评估 血管受侵分级标准(Loyer),A型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔,F型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄,E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化,D型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕,C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触,B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织,胰腺癌的治疗,治疗术前可切除性评估,可以切除头体尾部无远处转移；腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整；肠系膜上静脉门静脉通畅无浸润,可能切除头体部： 单纯的肠系膜上静脉/门静脉侵犯； 肿瘤邻近肠系膜上动脉； 肿瘤包绕胃十二指肠动脉；肿瘤单纯地包绕下腔静脉； 肠系膜上静脉闭塞，但近侧和远侧的静脉通畅； 结肠和结肠系膜侵犯。,可能切除 尾部： 肾上腺，结肠或结肠系膜，或肾脏侵犯； 手术前胰周淋巴结活检阳性。,不可切除 头部：远处转移(包括腹腔干和或主动脉旁)； 肠系膜上动脉、腹腔干的包绕； 肠系膜上静脉/门静脉闭塞；主动脉、下腔静脉的侵犯或包绕； 横结肠系膜以下的肠系膜上静脉侵犯。,不可切除体部：远处转移(包括腹腔干和或主动脉旁)； 肠系膜上动脉、腹腔干、肝动脉的包绕； 肠系膜上静脉/门静脉闭塞； 腹主动脉侵犯。,不可切除尾部：远处转移(包括腹腔干和或主动脉旁)；肠系膜上动脉、腹腔干的包绕； 肋骨、椎骨的侵犯。,根治性手术中合理的切除范围,胰头癌切除术： 清除下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴、结缔组织；清除肝门部软组织；在门静脉左侧断胰颈； 切除胰钩；将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除；若肿瘤局部侵犯门静脉时，在保证切缘阴性的情况下，则将门静脉切除一段，进行血管重建。,胰体尾癌切除术：需切除胰体尾(约占80左右的胰腺)、脾脏、腹腔动脉周围和肠系膜根部的淋巴结腹主动脉前的淋巴、结缔组织,广泛的腹膜后淋巴结清扫：淋巴结清扫作为胰十二指肠切除术的一部分仍然存在争议。目前没有循证医学证据显示，在标准的胰十二指肠切除基础上附加广泛的腹膜后淋巴结清扫能够改善生存期，因此，区域性淋巴结清扫不作为胰十二指肠切除术的常规部分。,肠系膜上-门静脉切除和重建：有文献报道，在选择病例接受联合静脉切除的胰十二指肠切除术较姑息治疗生存期延长，因此在能够获得阴性的切缘效果的病例，可有选择的进行联合静脉切除。血管重建包括使用自身和外源性血管。,姑息性手术,姑息性胰十二指肠切除术胆肠吻合胃肠吻合肠肠吻合胆囊造瘘,内镜技术胆道内支架胰管内支架肠道内支架腹腔镜胆肠吻合腹腔镜胃肠吻合,胰腺癌综合治疗,化疗gemcitabine 放疗物理治疗冷冻射频消融高能聚焦超声,基因治疗免疫治疗疼痛治疗CT或B超引导下行双侧腹腔神经丛无水酒精注射,胰腺癌诊断和治疗流程,胰腺癌诊断和治疗流程,胰腺癌诊治难点早期诊断术前可切除性评估合理的手术切除范围胰腺癌的综合治疗,若干问题术前是否减黄是否行门静脉切除及重建是否行术中化疗、腹腔化疗如何进行扩大淋巴结清扫PD术前是否必须取得病理,热点和难点问题,胰腺癌规范化操 作流程图,病例讨论,一般资料,患者，男，59岁，因“尿黄10余天，发现胰腺、肝脏占位2天 ”入院。 查体：皮肤巩膜无黄染，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。 生化分析：TB、DB、ALB均正常，ALT 193U/L，GGT 606U/L 肿瘤系列：AFP、CEA、CA199均正常范围,B超：胰腺：胰头占位（大小： 4.0*2.7*3.5cm）提示胰腺癌，肝脏：左肝低回声团（2.7*3.2cm ）， 转移性癌可能大,影像学资料,CT：胰腺：钩突占位，胰腺癌考虑肝脏：左肝内侧段占位，转移性癌可能； 右肝多发性囊肿,影像学,影像学资料,影像学,胆总管下段及胰管胰头段局限性变细，胰头占位考虑,MRCP：,影像学,PET-CT：,PET-肝脏,胰腺：胰腺癌首先考虑肝脏：肝转移癌考虑,影像学,PET-CT：,PET-胰腺,胰腺：胰腺癌首先考虑肝脏：肝转移癌考虑,1.该患者的临床诊断？ 2.有无手术指征？ 3.行何种手术？,讨论：,科室查房意见：,1. 胰腺钩突部癌伴左肝转移首先考虑2. 肿块型慢性胰腺炎、良性肿瘤或异源性肿瘤 不能排除：建议活检明确3. 如病理明确恶性，可行Whipple+左半肝切除术,拒绝活检，要求直接手术（家属意愿强烈）： 1.各类检查均提示晚期恶性肿瘤，时机稍纵即逝 2.活检有创，可能针道转移 3.活检可能出现假阴性结果,科室讨论,术中所见：,左肝IVb段可及大小约34cm肿块，质地硬胰头钩突可及直径约3cm肿块，质地硬后腹膜可及多枚肿大淋巴结探查其余腹腔脏器及盆腔未及明显占位性病灶,无腹水术中B超再次确认提示胰头恶性肿瘤伴左肝转移首先考虑，左肝肿瘤紧贴门脉左支主干,术中探查,讨论2：,是否进行切除手术？,行胰头十二指肠切除+Child重建术左半肝切除术,手术过程,手术过程,切除胰十二指肠标本,手术过程,切除肝脏标本,病理结果：,慢性胰腺炎伴纤维组织明显增生。胰腺切面见一肿块4X2CM，镜示：胰腺腺泡萎缩，间质纤维组织增生，炎细胞浸润。胃、十二指肠、胆总管