《肛肠解剖与生理学》PPT课件

肛门直肠疾病第二章肛肠解剖与生理学,河南中医学院第一临床医学院外科学科吴存亮,第一节肛门一、肛门的构造肛门是消化道末端的开口，位于臀部正中线上，会阴体与尾骨之间，平时紧闭，呈一纵裂，排便时张开呈圆形，直径可达3。肛门前方连于会阴正中线，再向前与阴囊正中线相接，由肛门向后至尾骨尖形成一个纵沟。沟下有肛尾韧带，使肛管固定在尾骨尖腹侧。,肛门周围的皮肤为鳞状上皮，皮肤较厚而松弛，又有很多放射形皱褶，有硬毛（属于阴毛）。皮内有丰富的毛囊、皮脂腺、汗腺、大汗腺、黑色素颗粒。肛门周围皮下有皱缩肌（肛门皱皮肌）、肛门静脉丛肛门缘位于肛门外括约肌皮下层的下缘。,二、肛门生理解剖的临床意义1、肛门周围皮内有丰富的毛囊、汗腺、皮脂腺当些分泌物增多发生堆积时，可刺激肛门周围皮肤，引起肛门瘙痒、湿疹、皮炎等皮肤病。另外，由于长期慢性炎症的刺激，肛门皮肤还可发生毛囊炎、汗腺炎、皮脂腺炎、尖锐湿疣、疖肿、皮下脓肿、肛瘘等。2、肛门周围皮下有肛门静脉丛当静脉壁受炎症刺激或血液回流阻滞时，静脉血管扩张瘀曲形成静脉炎和血栓性外痔。,3、肛门周围皮下有疏松的结缔组织常见的肛门直肠周围脓肿多在此处，破溃后形成肛瘘。4、肛门周围皮下的皱缩肌可使肛门和肛管皮肤与肛门内外括约肌相连，皱缩肌受到破坏，可引起肛门皮肤松弛或肛管脱出。5、肛门后面有肛门外括约肌浅层与肛尾韧带相连切断肛门尾骨韧带，可造成肛门向前移位。6、肛门前面有外括约肌浅层与会阴体、尿道括约肌和球海绵体肌相连当肛门手术刺激引起肛门括约肌痉挛时，可反射性引起尿道括约肌收缩，而致排尿不畅。,第二节肛管一、肛管形态与区分(解剖肛管和外科肛管),二、肛管的结构1、齿线上区：齿线上区即肛管的粘膜部，是指齿线与肛直线之间的地区。肛直线直肠柱肛瓣肛隐窝,2、齿线下区：齿线下区即肛管的皮肤部，是指齿线以下至肛缘的部分。肛乳头栉膜括约肌间沟,齿线及齿线区的形态及结构,1、齿线形态即粘膜皮肤线，此线与栉膜区形态象“梳子”，故又名梳状线，距肛缘约2cm。,2、齿线上、下区上皮的差异齿线上：粘膜上皮，多为腺癌。齿线下：皮肤，多为磷癌。,3、齿线上、下区血管的差异齿线上：A来自肠系膜下A的直肠上AV为内痔静脉丛，经门静脉至肝。,齿线下：A来自阴部内A的肛门A（痔A）。V为外痔静脉丛，最后入下腔静脉。,4、齿线上、下区淋巴的差异,齿线上，肠系膜下淋巴结腰淋巴结。齿线下，腹股沟淋巴结。,齿线上，植物神经支配，无痛觉。齿线下，脊神经支配（肛门神经），疼痛敏感。,5、齿线上、下区神经的差异,“简单明了，一目了然”,三、肛管生理解剖的临床意义肛门白线局部消失，多是混合痔的表现。肛门白线的全部消失或向下移位是肛门松弛和肛管脱出的表现。栉膜临床上栉膜包括此区的上皮，还包括皮下的结缔组织，栉膜区皮肤借致密的结缔组织纤维与内括约肌紧密附着。,齿线下肛管受体神经的支配神经密布，非常敏感。肛管周围由肛门括约肌围绕成管状切除括约肌过多，则影响肛管闭合而造成肛门失禁。肛管后方有肛尾韧带切断此韧带，可造成肛管向前移位。肛门手术，要保留足够的肛管上皮防止切除过多，形成瘢痕，造成狭窄。齿线上下的血液、淋巴流向不同在齿线上下，某些疾病沿血液或淋巴的感染也不同。,直肠位于盆腔内，上端在第二骶椎平面与乙状结肠相接，向下沿骶尾骨前面下行，穿过盆腔移行于肛管。全长约1215，直肠与乙状结肠连接处肠腔较小，是整个大肠最狭窄的地方，自此以下直肠腔显著扩大，称直肠壶腹，,第三节直肠,一、直肠的弯曲在矢状面上，直肠沿骶尾骨的前面下降，形成一个弓向后方的弯曲，称直肠骶曲。直肠绕过尾骨尖，转向后下方，形成一个弓向前的弯曲，称为直肠会阴曲。会阴曲呈直角，又名肛管直肠角。直肠在额状面上还有三个侧曲：上方的侧曲凸向右，中间的凸向左（是三个侧曲中最显著的一个），而最后直肠又越过中线形成一个凸向右的弯曲。,二、直肠的构造直肠壁有4层，由外向内依次是外膜层、肌层、粘膜下层、粘膜层。直肠外膜层，在直肠前壁的上23以及直肠两侧壁的上13，有腹膜遮盖，直肠后壁无腹膜，,男性的直肠腹膜返折处，距肛门缘约75，腹膜向前返折到膀胱的上面及两侧。形成了膀胱直肠陷凹。,女性的直肠腹膜返折处，距肛门缘约55，腹膜向前返折于阴道后壁又转向子宫形成直肠子宫陷凹或称道格拉斯腔。,直肠肌层分2层内层是环行肌，外层是纵形肌，均属平滑肌。直肠的外纵肌在直肠的前、后壁较厚，两侧较薄，上接乙状结肠纵肌，下与肛提肌相连。直肠内环肌在直肠壶腹部较薄，下降至肛管变厚，形成内括约肌。,直肠粘膜下层组织疏松，富有弹力纤维网。在直肠下段的粘膜下层，有较丰富的血管网、静脉丛、淋巴、肠腺，直肠粘膜层是直肠最内的一层，较厚，血管丰富，它的下端粘膜因肠腔缩窄而形成纵行皱襞称为直肠柱。,粘膜层和粘膜下层向直肠内突出3个环形皱襞，叫直肠瓣，此瓣的一般规律是上下两个位于左侧，中间的一个位于右侧。中间的一个最大，位置且恒定，内部的环肌层特别发达，常称为肛门第三括约肌，相当于腹膜由直肠前壁返折到膀胱或子宫的水平。,三、直肠与周围的关系直肠与腹膜、筋膜的关系：直肠与腹膜的关系有着重要的外科意义，一般来说，腹膜仅覆盖于直肠上12或13段，直肠的前面和两侧被以腹膜，向下约至第4或第5骶椎平面，腹膜仅覆盖于直肠的前面。在男性，直肠前面的腹膜，约在距肛门89处，向前返折到膀胱的上面及侧面，形成直肠膀胱陷凹。在女性，约在距肛门58处，直肠前面的腹膜向前返折于阴道后壁，转而向上覆盖于子宫表面，形成直肠子宫陷凹。,直肠下13段完全在腹膜之外，无腹膜覆盖，在腹膜和肛提肌之间，周围充满纤维脂肪组织，这些纤维成分是盆筋膜的一部分，由直肠外侧壁连至盆壁形成直肠侧韧带，它是使直肠固定于骨盆的最坚固的支持物。在女性，此韧带分两层，一层在直肠后方，另一层在直肠及阴道之间。在男性，侧韧带包绕直肠、前列腺和膀胱，直肠下血管经侧韧带达直肠。直肠的外面包有结缔组织，称直肠固有筋膜，或称直肠的筋膜鞘，它是盆筋膜脏层的一部分。在直肠筋膜鞘的后面，骶骨的前面，有一层非常坚韧的筋膜，是盆筋膜壁层增厚的部分，称Waldeyer氏骶前筋膜。,腹膜外直肠的前面与膀胱、前列腺之间（女性在直肠与阴道之间）有一额状位的筋膜板，临床上称为Denonvillier氏筋膜(直肠膀胱筋膜或腹膜会阴筋膜)，分前后两层。前层与前列腺囊和精囊腺的附着处极易分离，后层与直肠前壁附着较紧。,直肠与周围脏器的关系男性：膀胱底部、精囊腺、输精管、输尿管、前列腺，以及落入直肠膀胱陷窝内的回肠、乙状结肠,女性：子宫、阴道、以及落入直肠子宫陷窝内的回肠、乙状结肠,直肠与骶前静脉丛的关系骶前静脉丛（）位于直肠后方，Waldeyer氏骶前筋膜与骶骨之间。直肠切除术中，从骶骨前游离直肠后壁时，损伤了骶前静脉丛，可引起严重的骶前大出血，如果处理不当，容易造成患者死亡。因而为外科医生所普遍关注。,四、直肠生理解剖的临床意义粪便在直肠内，受直肠瓣的承托和阻挡，缓慢向下移动。直肠腹膜返折的高度相当于直肠中瓣的水平，距肛门约75。直肠的前下方，男性有前列腺，指诊直肠前壁时可膜到前列腺和前列腺沟。女性的直肠前面有阴道和子宫颈。在直肠筋膜鞘与骶前筋膜之间有疏松的结缔组织，易被钝性分开。,在直肠肛管经腹会阴联合切除术中的会阴手术阶段，在靠近骨盆切断肛提肌后，应当再在骶前横行切开骶前筋膜下部的直肠骶骨筋膜，才能进入盆腔与腹部手术部分会合，否则如将此筋膜自骶骨前剥离过高，就可能损伤骶部副交感神经的分支，而导致长期尿潴留。直肠壶腹与肛管形成的弯曲和角度，如果发生改变，可造成排便困难或急促。直肠的炎症（如直肠溃疡、直肠炎）刺激直肠肌层（主要指内括约肌和肛门内括约肌）而产生便意感，炎症延伸刺激外纵肌和肛提肌，可产生下坠感。,第四节肛门直肠肌肉肛门直肠肌肉包括：肛门内括约肌、肛门外括约肌、肛提肌、联合纵肌、肛管直肠环、直肠尾骨肌、直肠尿道肌、会阴浅横肌等。,1、肛门外括约肌皮下部,宽0.3-0.7cm，厚0.3-1.0cm肌束环绕肛门呈圆形，位于皮下因肌束横架于浅部两股肌束之下在后方形成V形薄弱点切断皮下部会引起肛门失禁（女性外括约肌皮下部在肛门前后方与浅部无连系，故在前方切断此层会发生肛门闭锁减弱）,1、肛门外括约肌浅部,宽0.8-1.5cm，厚0.5-1.5cm。肌束呈梭状或8字形环抱于肛管中部，位于皮下部外侧稍上方、深部下方。是外括约肌中最大最长和收缩力最强的部分。后部肌束附着于尾骨后外侧面是肛尾韧带的重要构成部分。,1、肛门外括约肌深部,宽0.4-1.0cm，厚0.5-1.0cm。肌束呈圆形，环绕内括约肌的直肠纵肌层的外面。在前方游离，部分纤维交叉止于坐骨结节，后部肌束的上缘与耻骨直肠肌后部密切接触，不易分开,2、肛门内括约肌（1/2）,高度2.320.65cm，厚度一般为0.540.38cm-1.0cm。直肠环肌层的延续，属平滑肌，是不随意肌，珠白色，椭圆形，包绕2/3肛管。因没有肌内神经节，能量消耗极少，可维持长时间收缩不疲劳，部分切断也不影响肛门自制功能，治疗肛裂必须全部切开。,2、肛门内括约肌（2/2）,内括约肌有消化道肌层的特性，易于痉挛，一切有害刺激均可致内括约肌痉挛。内括约肌参与随意性抑制性作用，而达到肛门自制的目的。故提出内括约肌重建是肛门失禁修复手术的一个重要步骤。,肛提肌肛提肌是封闭骨盆下口的主要肌肉，左右对称性排列，中线连合呈漏斗状。两侧肛提肌前内侧缘之间的裂隙，称盆隔裂孔，有直肠、尿道或阴道通过。耻骨尾骨肌起自耻骨弓的后面和肛提肌腱弓的前部，肛提肌腱弓（肛提肌白线）为筋膜肥厚部，会合于耻骨联合后面至坐骨棘之间的连线上。,耻骨直肠肌位于耻骨尾骨肌内侧部的下面，联合纵肌的外侧，外括约肌深部的上缘。它起自耻骨下支的背面及其邻近筋膜，越过尿生殖隔上筋膜并与其附着，除少量纤维入会阴体外，大部肌束向下行至耻骨联合下缘下方约20处，改为水平方向绕直肠外侧向后与对侧联合成“U”形。,坐骨尾骨肌是一对薄弱的三角形肌，起自坐骨棘盆面和骶棘韧带，肌纤维呈扇形向后内侧放散，止于最下两个骶椎及最上三个尾椎的外侧缘。起点宽约2，止点宽约5。髂骨尾骨肌为一退化的肌肉，在肛提肌各部中变化最大。主要起自肛提肌腱弓的后部和坐骨棘的盆面，起点长度约4，有时起始的腱弓与闭孔内肌之间形成很大的裂隙，称盆外侧裂隙。肌束向后下内行，在耻骨尾骨肌扁腱的下方止于肛尾缝。,联合纵肌内侧纵肌是直肠纵肌层的延续部分，属平滑肌，与内括约肌相邻，有些纤维穿行于内括约肌之间并与其融合，称“结合纤维”。中间纵肌是提肛肌脚下延为肛门悬带的部分，属横纹肌，此层上半部位于外括约肌深部与内侧纵肌之间，下半部在内、外侧纵肌之间。外侧纵肌是耻骨直肠肌与外括约肌深部向下延伸部分，属横纹肌，位于外括约肌浅部与中间纵肌之间。,肛管直肠环：肛管直肠环（简称肛直环）是指肛管与直肠连接处括约肌群的总称，它对维持肛门自制起关键作用，对肛周脓肿和肛瘘的治疗有重要意义。,直肠尾骨肌：为一薄而小的平滑肌束，起自直肠纵肌层，与盆隔上筋膜的近折纤维融合，止于骶骨下端和第一节尾椎，亦可换句话说，此平滑肌束起自骶尾前韧带，与直肠壁的纵肌融合。直肠尾骨肌变异很大，它对直肠有支持作用。,直肠尿道肌：亦称尿道提肌，起自下部直肠纵肌肌层的平滑肌束，向前延伸至尿道膜部，与尿生殖隔上筋膜连接，并与膀胱外括约肌相融合，是到达直肠前列腺分裂平面的重要标志。直肠尿道肌将肛门直肠与尿生殖括约肌紧密联系在一起，对术后固定有重要意义。须注意的是该肌变异很大，有时缺如。,会阴浅横肌：起于两侧坐骨结节前面，位于会阴皮下脂肪组织的深部，大部分纤维止于会阴中心体，尚有一部分肌纤维与括约肌浅层和球海绵体相连，只有很少部分越过中心线与对侧相连。,二、肛门直肠肌肉的临床意义肛门内括约肌具有消化道环肌层的固有特性，即易痉挛肛管正处于消化道出处，一般有害刺激，如药物灌肠、肛隐窝炎、痔核以及直肠炎等，易影响此暴露部分，引起内括约肌痉挛，如果持续性痉挛，将会使肌肉组织的结构改变而导致永久性痉挛，发生肛裂、肛门狭窄等。肛门外括约肌皮下层对肛门功能无关重要手术切断一侧，不但对肛门功能无影响，还可减轻肛门手术后痉挛性疼痛，但同时切断两侧，容易造成肛门松弛，影响肛门收缩功能。,肛门外括约肌浅层有括约肛门和固定肛管的作用手术切断一侧不影响肛门功能，但同时切断两侧，则可程度不同地影响肛门收缩功能。肛门外括约肌的深部，是括约肛门的重要肌束手术切断外括约肌深层，处理不当，会影响肛门的括约功能，甚至肛门失禁。联合纵肌有固定肛管皮肤和粘膜的作用它的松弛能造成肛管脱出，联合纵肌纤维延伸的范围广，肛门感染可沿肌纤维蔓延至括约肌之间、肛管皮下及坐骨直肠间隙而形成脓肿。肛提肌有内收、上提和固定直肠下部及肛管的作用并能使直肠后壁接近前壁，协助肛门内、外括约肌收缩，紧闭肛管，帮助排便，还能承托盆腔脏器，保持直肠与肛管的生理角度。肛提肌松弛无力，容易造成直肠脱垂。,肛直环对维持肛门自制起重要作用传统的概念认为，手术中如果完全切断肛直环，必将引起肛门失禁，如果保留了肛直环，即使牺牲了全部括约肌，肛门的自制功能也无重大影响。故手术时，应注意保护此环。直肠尿道肌是肛管直肠与尿道膜部的肌肉，有控制排尿的作用肛门疼痛引起肛门括约肌痉挛，牵拉直肠尿道肌收缩，从而影响排尿，甚至造成尿潴留。直肠尾骨肌有固定直肠下端及肛管的作用如手术切断此肌，失去固定直肠下端的作用，则肛管向前移位而影响排便。,会阴浅横肌有固定会阴中心体的作用会阴中心体位于肛门外括约肌浅层的附着处，会阴浅横肌的损伤，对固定肛门外括约肌及肛门功能都有一定的影响。耻骨直肠肌是排便自制反应的感觉中心因为该肌环绕于直肠下部周围，当下降的粪块充胀了低位直肠，刺激了耻骨直肠肌内的牵张感受器，经骶神经传至中枢神经，而产生排便感觉（便意）或自制反应。因此说，排便感觉并非直接刺激直肠壁的结果，而是来自充胀的结肠压迫刺激了盆腔内耻骨直肠肌或其周围组织内的感受器之缘故。,第五节肛门直肠血管肛门直肠血管的动脉有直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉和骶中动脉，与动脉伴行的有同名静脉，以齿线为界分直肠静脉从、肛门静脉丛。,一、肛门直肠动脉,直肠上动脉（又名痔上动脉）：发自肠系膜下动脉最下的乙状结肠动脉或肠系膜下动脉跨越左髂总动脉以下的部分改称为直肠上动脉。,直肠下动脉（又名痔中动脉）：是髂内动脉的分支，70起自阴部内动脉，在腹膜下向前内行，经直肠侧韧带达直肠下段的前壁肌层，在粘膜下层其主干与直肠上动脉成弓形吻合，并与肛门动脉吻合。,肛门动脉（又名痔下动脉）：起自阴部内动脉，经坐骨直肠窝外侧壁上的Alcock氏管至肛管，主要分布于肛提肌、内括约肌和肌周皮肤，也有个别分布至下部直肠,骶中动脉：起自腹主动脉分岐部上方约1处的动脉后壁，沿第4、5腰椎和骶尾骨前面下降，行于腹主动脉、左髂总静脉、骶前静脉、痔上血管和直肠的后面，其某些终末分支可沿肛提肌的肛尾缝下降到肛管和直肠。,二、肛门直肠静脉肛门直肠静脉走行分布基本与动脉伴行，彼此吻合，形成2个静脉丛，以齿线为界，齿线以上的为直肠静脉丛，也叫痔上静脉丛或直肠内丛，齿线以下的为肛门静脉丛，也叫痔下静脉丛或直肠外丛,直肠静脉丛(痔上静脉丛或直肠内丛)：在齿线上右前、右后和左侧，比较明显，起于直肠粘膜下层的小静脉簇，汇集直肠粘膜静脉至直肠中部，穿过肌层，合成直肠上静脉。,肛门静脉丛(痔下静脉丛或直肠外丛)：分布在齿线以下，围绕肛缘、肛管皮下，它汇集肛管及肛门皮下和肛门内、外括约肌之间的静脉，上部合成直肠下静脉入髂内静脉，下部合成肛门静脉入阴部内静脉，最后皆汇集至髂内静脉，因此，门静脉与下腔静脉通过直肠静脉丛、肛门静脉丛彼此吻合而相通。,三、肛门直肠血管生理解剖的临床意义直肠上动脉主要分布在直肠下部右前、右后和左侧，与直肠静脉丛显著部位是一致的，这个位置叫“母痔区”，III期内痔病人，直肠上动脉的分支变粗，指诊时可膜到明显的血管搏动。治疗内痔，做痔动脉结扎或在动脉基底部注射硬化剂，均可防止术后出血和复发。,直肠下动脉若高位起自髂内动脉时，主干较长，在直肠侧韧带内容易寻找；若低位起自阴部内动脉或膀胱下动脉时，主干较短，且紧贴肛提肌上面，较难发现。动脉管径一般很小（01025），断裂后不致引起严重出血，但有10的病人其出血也可能很剧烈，故手术时也应予以结扎。直肠下动脉与直肠上动脉、肛门动脉之间有着广泛吻合，直肠血液供应虽然主要来自直肠上动脉，但不应忽视直肠下动脉和肛门动脉的作用。实验证明，结扎直肠上动脉后，后二者有能力营养腹膜返折以上10长的残留直肠段，甚至完全切断直肠侧韧带，牺牲了直肠下动脉，腹膜返折以下的直肠段仍能获得很好的血液供应。,肛门动脉起自阴部内动脉，两侧的肛门动脉在肛后连合处约有854的人无吻合，致使该处组织和血管密度较低于前连合和两侧，形成了乏血管区。内括约肌内血管呈垂直方向进入肌纤维，当内括约肌痉挛性收缩时，压迫血管，更易加重肛门连合的缺血现象，故肛门动脉的局部供血特点，可能是原发性慢性肛裂为何好发于肛门后连合的因素之一。另外，在行坐骨直肠窝脓肿切开排脓手术时，常切断肛门动脉分支，因动脉细小，一般不会引起大出血。,由于骶中动脉沿第4、5腰椎和骶尾骨前面下降，所以在切除直肠时将直肠由骶骨前面下拉，并在与尾骨分离时，切断此动脉有时会引起止血困难。直肠静脉丛与肛门静脉丛是门静脉与下腔静脉间的侧副吻合途径之一，当门静脉回流受阻时，临床可见直肠静脉丛和肛门静脉丛的怒张，如若破裂则可大量出血。,第六节肛门直肠神经直肠由交感神经与副交感神经支配，肛门、肛管主要由阴部神经和肛门神经支配。一、直肠神经直肠的交感神经来自腹下丛（骶前神经）和下腹下丛（盆丛）,直肠的副交感神经由脊髓24骶节发出的副交感神经节前纤维而来,二、肛门肛管神经肛门肛管的体神经由阴部神经发出，支配肛管肛门的感觉和运动。肛门肛管的交感神经主要来自骶尾神经节。,三、肛门直肠神经生理解剖的临床意义1、直肠手术损伤交感神经时，可发生内括约肌松弛，直肠蠕动增强，肠腺分泌增多。临床表现为便次增多，粘液便，不能射精。肛门直肠手术损伤副交感神经，可发生尿潴留。2、齿线以上的直肠由交感神经和副交感神经支配，为无痛区。齿线以下的肛管、肛门由阴部神经支配，感觉敏锐，为有痛区。手术或炎症刺激肛管可引起肛门剧烈疼痛，致使肛提肌和肛门内括约肌痉挛，尚可引起尿潴留及月经失调等。,第七节肛门直肠淋巴一、直肠的淋巴直肠的淋巴分壁内和壁外2组。1、壁内系统：直肠壁内从位于粘膜、粘膜下，肌间和外膜下。壁内各淋巴丛相互连通，出肠壁后在直肠外面形成广泛交通的淋巴管丛，汇入壁外系统。,直肠以中直肠瓣分为上、下两部，下部直肠因失去腹膜，原浆膜下丛为被直肠淋巴窦所代替，并与盆腔筋膜各部密切联系，对直肠、乙状结肠的淋巴回流特别重要。此区壁内丛淋巴可沿上、中、下三途径回流。而上部直肠的壁内丛淋巴仅经上行路回流。,、壁外系统：直肠壁外淋巴管主要沿以下三个方向走行。（1）上行路：最重要，引流上部直肠、乙状结肠和降结肠下部的淋巴，主要淋巴管及淋巴结沿肠系膜下血管及其分支排列。（2）侧行路：淋巴管位于腹膜下，沿血管神经鞘向两侧行走，重要的淋巴结群位于血管的分歧处