压疮与预防

压疮和预防,定义,压疮的定义是：由压力、剪切力以及摩擦力或它们的联合作用 所导致的局部皮肤和皮下组织损害。 常发生在骨隆突处。,压疮,不仅发生于卧床病人，也发生于坐位病人,褥疮,压疮、压力性溃疡,9.3kpa压力下持续受压2h以上,组织永久性损伤,压力相关研究：,形成压疮的压力与时间成反比 。 肌肉因其代谢活跃而最先受累。 深部肌肉的反应是比皮肤严重。 这一结果与临床上的闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有一小窦道， 但深部组织坏死大而广泛。,图3 PU发生的机理,压疮,局部血流灌注不足。缺氧以及代谢产物聚集。毛细血管通透性增加,水肿形成。水疱形成。缺血，细胞坏死。溃疡性坏死。,High risk location压疮-高发部位,损伤深层皮肤,损伤表皮,造成皮肤缺血性损害,压力,摩擦力,是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生压疮。,摩擦力,接触导致表皮细胞丧失,剪切力,由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。,潮湿,可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化。,危险因素,不活动： 压迫作用的持续时间与溃疡之间存在因果联系，因而是 主要的危险因素 例如：肿瘤患者疼痛的保护性体位,危险因素,完全不活动: 不能自主活动的患者存在绝对风险 例如：意识丧失、麻醉或截瘫、偏瘫的患者,局部不能活动 自主运动受限的患者有潜在的高风险 如骨折、牵引、神经损伤患者等,危险因素,感觉障碍 运动障碍 意识障碍 血液循环不良 营养不良 皮肤外部环境改变（潮湿，渣屑）,危险因素（概括）,危险因素,吸烟 心理应激因素 高龄 精神抑郁 疼痛 医疗护理因素,吸烟者足跟压疮是非吸烟者的 4 倍,吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正比！,NPUAP1998压疮分期,期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手 指下压，颜色不会变白。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）,分期,EPUAP/NPUAP分级体系:Stage I:第I期：Stage II:第II期：Stage III: 第III期：Stage IV: 第IV期：,分期,期未受损皮肤上的发红区域边界清楚，在受压时不能变白。提示征象还可以包括：皮温过高、硬结或水肿，而黑色皮肤者可以出现色素减退。在压迫解除后，数小时或数天后发红部位可以变白，时间长短取决于先前局部血供受损的严重程度。,期压疮的创面,分期,第II期：临床特征：表皮至真皮层部分缺失属于浅表型溃疡临床可以表现为破损、水疱,期压疮的创面,分级,第III期：临床特征：全层皮肤受损（表皮、真皮和皮下组织）虽然筋膜不受累，但可以延伸至皮下筋膜临床上，压迫性溃疡外观上表现为伴或不伴有潜行的开放性溃疡,第III期压疮的创面：,分期,第IV期：全层皮肤缺失，存在广泛组织坏死，累及肌肉、肌腱与骨骼。常见潜行。,第IV期压疮的创面：,IV 期压疮的创面,2009年底, NPUAP与EPUAP联合发布压疮预防和治疗-快速参考指南压疮预防和治疗-临床实践指南2010年1月修订,这两套指南中推荐的护理措施和方法,全部以临床证据和专家建议(也有间接证据和其他指南支持)为基础,由903位个人和146个协会/组织(6大洲63个国家的注册理事)参与,历经4年完成,内容涉及了关于压疮的全部主题,为全球临床护理人员提供了规范和系统的压疮管理方法与手段.,分期（NPUAP,2007年）,期压疮: Stage I 期压疮: Stage 期压疮: Stage 期压疮: Stage 可疑深部组织损伤期 不明确分期,可疑深部组织损伤期,伤口特点：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。,可疑的深部组织损伤,不明确分期,伤口特点：全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。,不明确分期的创面,治疗,病因治疗在整个治疗期间应彻底去除压迫、恢复血供，直到溃疡愈合。,治疗,局部溃疡的治疗充分清创 Key point of successful wound care! 伤口是否成功的关键!清创方法外科清创机械性清创 酶学清创 化学性清创 自溶性清创同时使用一种或多种,治疗,控制感染: 必要时全身应用抗生素 处理原则： 早期发现 代谢和营养支持 局部处理： 局部抗菌敷料 脓肿切开引流 非密闭式敷料,治疗,应采用湿性敷料进行伤口清洗、 调节以及促进上皮爬行，必要时清创,如果有必要，则应采用外科整形术,治疗,治疗,药物辅助治疗 改善一般状况 改善营养状态 控制疼痛 确定影响伤口愈合的局部和全身 因素，尽可能消除这些因素,压疮发生率的认识,.是评价护理质量的主要指标之一。国内的观点认为压疮是完全可以预防的，提出压疮的标准为0，尚有说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带入院者不准扩大。 -林菊英 医院护理管理学【M】.北京：人民卫生出版社，1989.122,压疮发生率的认识,国外护理的观点认为压疮在部分是可以预防的，但并非全部。 如果入院时局部组织已有不可逆损伤，24-48h 就可能发生压疮； 当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。 一般医院的发生率为 2.5%8.8%，甚至高达 11.6%。 脊髓损伤病人的发生率在 25%85%，且 8% 与死亡有关。 住院老年人的发生率为 10%25%。 国内尚无具体发生率的数据,预防风险评估,有许多的评估工具可以使用。 识别高风险个体的高危因素需要采取的预防措施。 风险评估应当作为临床判断的辅助，使护理措施连续性并能动态性修正 预防措施。,全面的风险评估用药情况皮肤评估移动性湿度和失禁营养和疼痛动态的风险评估,预防风险评估,评估,各种分级量表均可以用于压疮的危害性评估： Norton分级量表 Braden分级量表,现代压疮风险评估及预防原则,Braden评估表,1分,2分,3分,4分,感觉,完全受限,明显受限,轻度受限,不受限,潮湿,经常潮湿（如出汗、失禁等）,潮湿但不经常(换体位时要换床单),偶尔潮湿(每天需加换一次床单),极少潮湿(每天只需常规换床单),活动,只能卧床,坐在轮椅上,只能走几步,经常走路,移动,完全受限(无法自主改变体位),明显受限(能略微自主改变体位),轻度受限(无需帮助能轻微改变体位),不受限(无需帮助能经常改变体位),营养,极差,可能不充分,充分,良好,摩擦力和剪切力,有问题需要中至大外力帮助移动;需借助床单完整抬起;经常从床或椅上滑下等,潜在有问题需要轻微外力帮助移动;活动时皮肤在床单、椅子间滑动,偶尔滑下等,无明显问题能独立活动，能在床、椅子上保持良好体位,评估结果 总分1516分 存在轻度风险 总分1314分 存在中度风险 总分12分 存在高度风险,压疮发生危险因素评估,Norton评分,14分，则有发生压疮的危险,存在 风险,无 风险,评估,筛查评估 病人入院时；他科转入病人；病人大手术后第一天；病人住院期间情况恶化时， 再次评估 总分12分为压疮发生高度危险每天评估，1314分为压疮发生中度危险，每3天评估1次； 1516分为压疮发生轻度危险，每周评估；年龄70岁分值提升至1517分为轻度危险，评分16分应采取预防压疮的措施,压疮危险因素 筛查,评估记录,以上各项评估由当班护士实施，并将评估结果、评估日期等进行记录。入院压疮风险评估结果记录在首次入院护理评估单“其他”一栏上，其余结果记录在护理记录单或专项记录单上。分值记录格式为：Braden计分总分-分,压疮危险者预防措施建议,难免压疮危险申报,指征： 以强迫体位及心力衰竭等病情严重或特殊，医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。 申报程序：科室护士长或压疮小组成员根据申报条件向护理部或压疮小组书面报告难免压疮病例，护理部和伤口护理小组成员到病区核实，批准后登记。,一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：中、低风险向科室压疮成员和护士长报告；高度风险向压疮小组上报，必要时压疮小组向护理部汇报。院内发生或发现院外带入期压疮，须报告科室压疮成员和护士长，并在24h内报告伤口护理小组并填写好压疮报告单；院外带入、期压疮需于48h内填写压疮报告单报告伤口护理小组。,压疮 报告,压疮预防的重要意义,压疮预防的临床意义,5060,Bergstrom N et al, Using a research-based assessment sacle in clinical practice, Nurs Clin North AM,1995 Sep;30(3):539-51,压疮预防的重要意义,压疮预防的经济学意义,Bergstrom N et al, Using a research-based assessment sacle in clinical practice, Nurs Clin North AM,1995 Sep;30(3):539-51,5060,预防,依据德国专家标准，护理人员必须能够为每一位患者缓解压力。,预防减压,减轻外部压力目标：保护皮肤免受压力、摩擦力和剪切力等外部机械力量的损害。正确的体位和支撑物对于减小摩擦力和剪切力是非常重要的。发现引起皮肤潮湿的原因，应尽可能去除。否则应采取预防皮肤损害的干预措施。,预防,可以采用的措施包括： 患者的运动行走与站立锻炼,预防-压力的管理,侧卧位成30角,预防-压力的管理,预防-压力的管理,Water pad,Air pad,使用足跟护垫,预防-压力的管理,床上运动促进自己运动尽可能鼓励刺激和鼓励患者自己活动， 活动患者的关节、肢体,预防,预防,可以采用的措施包括： 患者体位摆放 改变体位 正确的翻身技巧，勿用拖拉模式,可以采用的措施包括 支持材料（枕头、床垫、其他装置）,预防,68,3. Februar 2018,Coloplast Academy-Wound Care,Maklebust(1991), AHCPR(1994)：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,预防压力的误区一,69,3. Februar 2018,Coloplast Academy-Wound Care,Maklebust(1991), AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,预防压力的误区二,70,3. Februar 2018,Coloplast Academy-Wound Care,1.频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,71,3. Februar 2018,Coloplast Academy-Wound Care,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。,涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,提供适当营养,计算患者营养状况 定期检查病人的营养指标 可口的饭菜，增进食欲 鼓励患者进食高蛋白、高热量食物。,关于体位方面,体位变换的间隔时间取决于患者的个体需求。 应当进行观察并加以记录。 体位变化是患者被动活动的首选 较小的体位改变和较大的体位改变可以交替采用。 床垫可以变换为斜位。,预防摩擦力的管理,多人搬动患者,提单式翻身法,预防摩擦力的管理,关于体位方面,侧卧位成3