输液安全与输液工具的选择

输液安全与输液工具的选择,静脉小组2013-5,静脉输液的范畴,液体与电解质的治疗抗感染治疗抗肿瘤治疗全血与血液成分输注镇痛治疗营养治疗,为建立静脉通道而受到多次穿刺,药物性静脉炎,病人安全病人安全不是一个新概念,First do not harm！ 希波格拉底格言 医院首先必须具备的条件就是不伤害患者，这是至关重要的一个原则。 南丁格尔，1859,输液安全,对接收者无害 保护静脉 减少感染等并发症 有效留置 减少院内交叉感染不使医务人员的意外事故增加 减少针刺伤 减少血污染不使废弃物对他人有害 规范善后处理的程序 适用合理的收集工具,药物引起静脉损伤的机理,化疗药物的细胞毒性PH值渗透压输注时间、速度、材质、型号、静脉粗细等,化疗药物对细胞的影响,根据化疗药物外渗后对组织的损伤程度，分为三类： 发泡类、刺激类、非发泡类根据化疗药物的药理作用或分子结构，分为六类烷化剂：影响DNA的修复和转录抗代谢类：干扰核酸、蛋白质的生物合成和利用抗生素类：影响DNA的合成和复制植物类：影响细胞的有丝分裂铂类：细胞毒作用其他类：蛋白质合成受阻,ADM渗出,泰素帝(TAXOTERE)外渗,5-氟脲嘧啶持续点滴外渗,药物PH值,PH是衡量液体酸碱度的指标正常值为7.35-7.45PH 5或PH9时，外周静脉会发生严重的静脉炎PH=2或3，细胞会马上死亡PH=4，细胞存活10分钟PH是引起外周静脉炎的主要因素，静脉炎-Phlebitis的巧合,pH值对静脉输液的影响,Kuwahara:家兔耳静脉作为观察模型，固定时间6小时 pH值为4.5，100%诱发严重外周血管炎； pH值为5.9，50%诱发轻到中度血管炎； pH值为6.3，20%诱发轻度静脉炎； pH值为6.5，增加输液时间，也没有发生静脉炎。,常见药物的pH值,常用溶媒的PH值（中国药典.二部S.2005）,药物渗透压,渗透压表示液体中小颗粒的数量正常范围为240-340mOsm/L（290mOsm/L）渗透压影响血管壁细胞水分子的移动,渗透压（mOsm/L）,研究证明： 渗透压600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎,渗透压与静脉炎的关系：高度危险 600中度危险 400-600低度危险 400,常见药物的渗透压,PN 1100-140020%甘露醇 110050%GS 2526右旋糖苷 2000长春新碱 610,输液时间输液速度导管型号血管粗细,主要血管的血流速度,静脉 直径（mm) 血流速（ml/min） 手掌部静脉 25 10 头静脉 6 40 贵要静脉 10 90 150 腋静脉 16 150 350 锁骨下静脉 19 350 800 无名静脉 19 800 1500 上腔静脉 20 2000 2500,静脉输液工具？,美国： 新的输液工具的技术标准已不在是以功能为主，而是以人体的舒适、造成的损伤最少为目的。,导管分期,短期导管 外周留置针（PIV） 中长导管 中心静脉导管（CVC）中期导管 经外周穿刺中心静脉置管（PICC）长期导管 隧道型导管（TCVC） 输液港（Port）,国内外目前使用的各种输液工具,国内头皮针留置针CVC 中心静脉置管PICC 经外周穿刺中心静脉置管 Port 植入港,国外留置针CVC 中心静脉置管PICC 经外周穿刺中心静脉置管Port 植入港TCVC 隧道型中心静脉导管,零容忍,“零容忍”的主要理论依据是美国政治学家威尔逊等人提出的“破窗理论”头皮针零容忍“小洞不补、大洞吃苦”,留置针,无针系统安全型穿刺工具,颈静脉置管锁骨下静脉置管股静脉置管,CVC(中心静脉置管）,CVC（中心静脉置管）,优势 管径粗 血流速度快 血流量大 导管较短 穿刺成功率高 药液对血管壁的刺激小,劣势 血胸、气胸 出血 导管相关性感染 败血症,PICC经外周穿刺的中心静脉导管,-单腔、双腔或三腔-开放式或三项瓣膜式,PICC,保留时间 INS推荐为一年美国疾控中心（CDC）2002 预计静脉输液超过7天，PICC是首选的中心静脉导管，适用于短、中期的治疗美国卫生研究及质量机构（AHRQ）2002 相比其他中心静脉导管而言，PICC能明显降低相关并发症,应用PICC的优缺点,优点避免多次静脉穿刺的痛苦和不适保护外周静脉穿刺危险性、损伤较小可用于血样采集可由注册护士插管不受年龄的限制留置时间长（1年）,缺点不适合快速补液活动相对受限外露导管有破损的可能性,PICC与CVC的比较,PICC外周穿刺穿刺成功率高穿刺危险小外周留置 感染率低留置时间长（数月至数年）中长期静脉输液,CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险留置部位（颈、胸、腹股沟）感染率高短期留置急腹症、大手术、短期留置,PORT(输液港）,是埋植于人体内全置入式的闭合静脉输液装置，是通过皮下植入的港体连接导管建立的中心静脉通道。,37,植入式输液港,输液港适用于长期间歇性治疗（每周一次或3-4天/周)输液港地优点（与PICC、CVC相比） -特别适用于维护不便的区域，治疗间歇期，每个月对 输液港用肝素盐水进行冲洗 -儿童适用 -外观更美观；无需敷料包裹；受到女性患者的欢迎 -感染几率更低；无裸露部分 -生活质量得到改善,TCVC（隧道型中心静脉导管）适用于频繁或每日使用的长期静脉通路TPN血液科骨髓移植等化疗优点（与PORT相比）体外部分破裂可修补减少反复穿刺的疼痛,护士的位置,护士帮助病人做决定确保安全是病人的代言人确保治疗的实施顺畅,选择静脉导管的多因素评估,需考虑的三大因素患者因素 病人偏好、治疗费用、血管情况等治疗因素 治疗疗程、用药方式、药物因素等器材因素 导管分期、材质、管腔数需考虑地其它因素并发症因素护理因素,多因素评估-并发症风险评估,感染-危险指征血凝固障碍-危险指征血小板计数抗凝治疗PT/APTT,各类导管的CR-BSI发生率（USA),导管 每100根导管 每1000根导管 置留针 0.1 0.5隧道式导管 4.0 1.7非隧道式导管 4.4 2.7PICC 2.4 2.1Maki DG Mayo Clin Proc 2006;81:1159-71.,多因素评估-护理风险评估,维护照顾者因素病情路途应激反应-病程延长,患者选择输液方式参考表,选择输液工具的成功标准,正确的输液工具意味着成功的开始输液工具首先要符合病人的需求，是全程中最为有效的输液通路保证所有治疗方案的需求保护医务工作者最少的侵入性治疗，保护静脉满足风险/利益的评估安全、有效,问题1,血管内渗透压正常范围为多少？,问题1,血管内渗透压正常范围为多少？ 正常范围为240-340mOsm/L（290mOsm/L）,问