中西医结合子宫肌瘤

子宫肌瘤,广州中医药大学第二临床医学院 妇科教研室,概 说,子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量纤维结缔组织。多见于3050岁妇女，以4050岁最多见，20岁以下少见。其发病率较难统计，根据尸检资料，35岁以上妇女约20有子宫肌瘤，因很多患者无症状，或因肌瘤很小，因此临床报道的发病率远较其真实的发病率为低。 中医将本病归属于“癥瘕”，但部分症状与“崩漏”、“月经不调”等病症相关。,正常子宫,各型子宫肌瘤示意图,中医病因病机,常因脏腑不和，气机阻滞，瘀血内停，气聚为瘕，血结为癥。常見的証型为气滞、血瘀、痰湿及湿热。,中医病因病机血瘀,经期产后,或外邪侵袭,或暴怒伤肝,或忧思伤脾,房事不节瘀血内停,凝滞气血,气逆血留,气虚而血滞,渐积成癥,血瘀,中医病因病机痰湿,素体脾虚,或饮食不节,健运失职湿浊内停,痰血搏结渐积成癥,痰湿下注聚而为痰,中医病因病机毒热,经期产后余血未尽,外阴不洁或房事不禁,感染湿热毒邪邪与血搏结,结于胞脉而成癥瘕,病因和发病机制,确切病因尚不明了。可能与女性激素有关。子宫肌瘤组织中雌激素受体和雌二醇含量较正常子宫肌组织高，但17-羟类固醇脱氢酶含量较低，故雌二醇转变为雌酮的量少。合并妊娠时胎盘生乳素有促进雌二醇对肌瘤的作用，故子宫肌瘤生长加快。神经中枢活动对肌瘤发病也可能起重要作用。,病理分类,按肌瘤所在部位分为宫体肌瘤（占92）和宫颈肌瘤（占8）。肌瘤原发于子宫肌层，根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分3类。 1、肌壁间肌瘤 肌瘤位于子宫肌壁内，周围均被肌层包围。占6070。 2、浆膜下肌瘤 肌瘤向子宫浆膜面生长，突起在子宫表面，约占20。 3、粘膜下肌瘤 肌瘤向子宫粘膜方向生长，突出于宫腔，仅由粘膜层覆盖，称为粘膜下肌瘤。占1015。 子宫肌瘤常为多个性，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤。,病理,二、巨检 肌瘤为实质性球形结节，表面光滑，与周围肌组织有明显界限。虽无包膜，但肌瘤周围的子宫肌层受压形成假包膜，手术时容易剥出。肌瘤呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。肌瘤颜色与硬度因纤维组织多少而变化，含平滑肌多，色略红，质较软，纤维组织多则色较白，质较硬。 三、镜检 肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成。漩涡状，其间掺有不等量的纤维结缔组织。细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深。,临床表现症状,多无明显症状，仅于盆腔检查时偶被发现。 1、月经改变 为最常见症状。大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。一旦肌瘤发生坏死、溃疡、感染时，则有持续性或不规则阴道流血或脓血性排液等。 2、腹块 患者常自诉腹部胀大，下腹正中扪及块物，质地坚硬，形态不规则。 3、白带增多 多见于粘膜下肌瘤，如脱出阴道，其表面易感染、坏死，产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出，伴臭味。,临床表现症状,4、腹痛、腰酸、下腹坠胀 患者通常无腹痛，浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛。肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。5、压迫症状 肌瘤压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留等。压迫输尿管可致肾盂积水。压迫直肠可致排便困难等。6、不孕 压迫输卵管或使宫腔变形，妨碍受精卵着床。7、继发性贫血 长期月经过多导致继发性贫血。严重时有全身乏力、面色苍白、气短、心悸等症状。,与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关。 腹部扪诊：肌瘤较大在腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。 妇科检查：肌壁间肌瘤子宫常增大，表面不规则。单个或多个结节状突起；浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连，活动；粘膜下肌瘤子宫多为均匀增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出在阴道内，呈红色、实质、表面光滑，伴感染则表面有渗出液覆盖或溃疡形成，排液有臭味。,临床表现体征,实验室和其他检查,1、B超 可明确肌瘤大小、数目及部位，可排除卵巢实质性肿瘤。 2、诊断性刮宫 若为粘模下肌瘤、宫腔内有凹凸不平感。 3、宫腔镜检查 可鉴别粘膜下肌瘤及内膜异常等。,诊断,根据病史、症状和体征，以及盆腔B超检查，诊断多无困难。,B超见子宫肌瘤,B超见子宫粘膜下肌瘤,鉴别诊断,妊娠子宫 有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大、质软等；而子宫肌瘤无停经史，有月经改变，子宫增大、质硬、表面不规则、结节状突起。肌瘤囊性变可误诊为妊娠子宫，先兆流产也可被误认为子宫肌瘤。借助尿或血HCG测定、型超声、多普勒超声检查可确诊。卵巢肿瘤 一般无月经改变，多为偏于一侧的囊性肿块，能与子宫分开。实质性卵巢肿瘤可误认为是带蒂浆膜下肌瘤；肌瘤囊性变可被误诊为卵巢囊肿。应详细询问病史，仔细行三合诊检查，注意肿块与子宫的关系。必要时行探宫腔术测宫腔长度及方向。对鉴别有困难者应用型超声、腹腔镜检查可确诊。,鉴别诊断,子宫腺肌病及腺肌瘤 两者均可使子宫增大，经量增多，但子宫腺肌病时，子宫常均匀性增大，子宫肌瘤则表现子宫有局限性、质硬的结节状突起。腺肌病及腺肌瘤患者多数有继发性痛经，且进行性加重；子宫很少超过月妊娠大小，且有经期子宫增大、经后缩小的特征。两者鉴别有时较困难。盆腔炎性块物 常有盆腔感染病史。块物边界不清，与子宫粘连或不粘连，有压痛，抗炎治疗后症状、体征好转。型超声检查可协助鉴别。,鉴别诊断,子宫畸形 双子宫或残角子宫易误诊为子宫肌瘤。子宫畸形自幼即有，无月经改变等。型超声检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影可协助诊断。,粘膜下肌瘤与肌壁间肌瘤并存,肌壁间肌瘤,粘膜下肌瘤,多发性子宫肌瘤个别红色变性,大的粘膜下肌瘤阴道口脱出,子宫腺肌病,妊娠（16周）并子宫肌瘤（右侧）,治疗中医辨证治疗,辨证要点是按包块的性质、大小、部位、病程的长短以及兼证和月经情况辨其在气在血，属痰湿还是湿热。治疗大法以活血化瘀，软坚散结为主，佐以行气化痰，兼调寒热。但又必须根据患者体质强弱，病之久暂，酌用攻补，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等法，随证施治。并需遵循“衰其大半而止”的原则，不可一味地猛攻、峻伐，以免损伤元气。,中医辨证论治气滞型,证候特点：小腹有包块，积块不坚，推之可移，时聚时散，或上或下，时感疼痛，痛无定处，小腹胀满，胸闷不舒，精神抑郁，月经不调，舌红，苔薄，脉沉弦。 治法：疏肝解郁，行气散结。 方药：香棱丸。 木香，丁香，三棱，莪术，枳壳，青皮，川楝子，小茴香。,中医辨证论治血瘀型,证候特点：小腹有包块，积块坚硬，固定不移，疼痛拒按，肌肤少泽，口干不欲饮，月经延后或淋漓不断，面色晦黯，舌紫黯，苔厚而干，脉沉涩有力。 治法：活血破瘀，散结消癥。 方药：桂枝茯苓丸。 桂技，茯苓，牡丹皮，桃仁，赤芍各等分研细末，炼蜜为丸。,证候特点：小腹有包块，按之不坚，或时作痛，带下量多，色白质粘稠，胸脘痞闷，时欲呕恶，经行衍期，甚或闭而不行，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。 治法：除湿化痰，散结消癥。 方药：散聚汤。 半夏，橘皮，茯苓，当归，杏仁，桂心，槟榔，甘草。,中医辨证论治痰湿型,证候特点：小腹有包块拒按，下腹及腰骶疼痛，带下量多，色黄或五色杂下，可伴经期提前或延长，经血量多，经前腹痛加重，烦躁易怒，发热口渴，便秘，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。 治法：解毒除湿，破瘀消癥。 方药：银花蕺菜饮加赤芍、牡丹皮、丹参、三棱、莪术、皂角刺。 金银花，蕺菜，土茯苓，炒荆芥，甘草。,中医辨证论治毒热型,治疗注意事项,子宫肌瘤的治疗应分平时、经期不同时期来用药，平时按上述辩证治疗，经期可按月经过多、经期延长、崩漏来辩证治疗，适当加入益母草、三七、蒲黄等活血止血药。,其他中医疗法,外治法 1. 中药灌肠 2中药热敷 其他中医疗法 1针刺治疗 2醋酸棉酚,西医治疗随访观察,治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。 1、随访观察 若肌瘤小且无症状，通常不需治疗，尤其近绝经年龄患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎缩或消失，每36个月随访一次。随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。,西医治疗药物治疗,2、药物治疗 肌瘤在个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，均可给予药物对症治疗。 1）雄激素 丙酸睾酮25mg肌注，每5日一次，月经来潮时25mg肌注，每日一次共3次，每月总量不超过300mg，以免引起男性化。 2）黄体生成激素释放激素类似物（LHRH-） 适用于治疗小肌瘤（2个月妊娠子宫大小）、经量增多或周期缩短、更年期或近绝经期患者以及较大肌瘤手术前应用。 3）其他：如米非司酮 10mg每日一次，连用三个月。,西医治疗手术治疗,3手术治疗 若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗，手术方式有： （1）肌瘤剔除术 适用于35岁以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。 （2）子宫切除术 肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除术或子宫全切除术。,中西医结合思路,子宫肌瘤的治疗手术仍是主要治疗方法，根据病人年龄、肌瘤大小、部位、症状、有无生育要求等选择不同术式。