糖尿病的诊断及治疗.ppt

糖尿病的诊断及治疗黑龙江省瑞京糖尿病医院钱荟,定义糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或胰岛素）作用缺陷。,糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准血糖浓度mmol/L(mg/dl)全血血浆静脉静脉毛细血管糖尿病空腹=6.1(110)=6.1(110)=7.0(126)或负荷后2小时=10.0(180)=11.1(200)=11.1(200)或两者糖耐量受损（IGT）空腹（如行检测）=6.7(120)=7.8(140)=7.8(140)=5.6(100)=5.6(100)=6.1(110)6.1(110)6.1(110)7.0(126)及负荷后2小时（如行检测）6.7(120)7.8(140)7.8(140)正常空腹5.6(100)5.6(100)6.1(110)负荷后2小时6.7(120)7.8(140)7.8(140),糖尿病分型1、1型糖尿病2、2型糖尿病3、其他特殊类型糖尿病4、妊娠糖尿病,其他特殊类型糖尿病1、细胞功能的遗传缺陷2、胰岛素作用的遗传缺陷3、胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他4、内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合症、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他5、药物及化学物诱导：Vacor（杀虫剂）、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、肾上腺素受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、干扰素及其他6、感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他7、免疫介导的罕见类型：“僵人”综合症、抗胰岛素抗体及其他8、伴糖尿病的其他遗传综合症：Down综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl综合征、强直性肌营养不良、Prader-Willi综合征及其他,治疗五驾马车1、饮食控制2、运动3、病情监测4、糖尿病教育和心理治疗5、药物治疗,A:饮食=80度B:运动=60度C:药物=？,A,血糖控制目标的更新达标的意义及现状胰岛素治疗理念的更新胰岛素治疗方法的更新,AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2007;30(suppl1):s141.AACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.2007;13(Suppl1)2007IDFGlobalGuidelineforManagementofPostmealGlucose,2007IDFWPR2002,ChineseDiabetesPrevention287:2563-2569,No.EvaluatedConventional169203220581158192200Intensive191222197596170218180,DCCTEndofrandomizedtreatment,EDICYear1,EDICYear7,6%,8%,10%,12%,A1C,Retinopathyprogression(incidence),P0.001,P0.001,P=0.61,大血管病变的结果：DCCT-EDIC,颈动脉壁厚度超声检查颈动脉壁厚度的增加反映动脉粥样硬化的发展原常规治疗组增加10%，强化组增加7.6%强化治疗组总体心血管疾病发生风险降低42%，严重心血管事件发生风险（非致死性心梗、中风和心血管事件死亡）降低57%,在一定关键时期内强化血糖控制对心血管病变起长远的有益影响反之，早期血糖控制不佳不仅有利于并发症的发生，亦难以控制其发展,结论,美国2型糖尿病患者血糖控制在下降,NHANESdatabaseComparisonof1988-94datato1999-2000dataAssessmentof1800subjectsDiabetesmedicationuseGlycemiccontrolTreatedtotargetTreatedto7%1994=44.5%2000=36.8%,AdaptedfromKoroCE,BowlinSJ,BourgeoisN,FedderDO.GlycemicControlFrom1988to2000AmongU.S.AdultsDiagnosedWithType2Diabetes.DiabetesCare2004;27:17-20.,美国/中国：仅1/3患者控制达标,1SaydahSHetal.JAMA2004;291:335-3422Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroupType2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.,NHANES19992000(US)1,达到HbA1C6.5%的患者比例,6.5%,6.5%,CODIC(China)2,28%,72%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,达到HbA1C7.0%的患者比例,7.0%,7.0%,37%,63%,0,10,20,30,40,50,60,70,未达标的原因,不恰当的饮食及运动未针对基本病因治疗缺乏对新的治疗药物的了解治疗手段相对保守担心药物副作用病人治疗顺应性差(擅自停药)基层保健系统不完善,血糖控制目标的更新达标的意义及现状胰岛素治疗理念的更新胰岛素治疗方法的更新,按糖尿病病因分型需用胰岛素者,1型糖尿病全部需用胰岛素2型糖尿病部分需用胰岛素特殊类型糖尿病全部需用胰岛素妊娠期糖尿病全部需用胰岛素,2型糖尿病需用胰岛素者,口服药物失效急性并发症：DKA、NKHDC、LA严重慢性并发症：DN、DR、DF合并：严重感染、心脑血管意外、消耗性疾病妊娠及分娩、肝肾功能不全、围手术期,胰岛素治疗的焦点,何时开始胰岛素治疗口服药治疗失效的判断如何开始胰岛素治疗,WHENandHOW,AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2007;30(suppl1):s141.AACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.2007;13(Suppl1)2007IDFGlobalGuidelineforManagementofPostmealGlucose,2007IDFWPR2002,ChineseDiabetesPrevention28:S1S133.2.ADAclinicalpracticerecommendations2005.DiabetesCare2006;29:S4S42.,胰腺Starlings曲线和T2DM合理治疗方法,MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000,病人教育饮食控制锻炼,二甲双胍噻唑烷二酮,磺脲类,胰岛素,OGTT时平均胰岛素水平(mU/l),糖尿病诊断,生活方式干预二甲双胍,HbA1c7%,是,否,加基础胰岛素最有效,加磺脲类最经济,加格列酮类无低血糖,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,强化胰岛素,加格列酮类,加基础胰岛素,加磺脲类,HbA1c7%,HbA1c7%,加基础胰岛素或强化胰岛素,强化胰岛素二甲双胍/格列酮类,是,是,是,否,否,否,是,ADA-EASD关于T2D诊治流程共识声明,DiabetesCare2006,29(8):1963,预混胰岛素、预混胰岛素类似物制剂及肠降糖素制剂为被包含在内,ACE/AACEDiabetesRoadMaps,2007年6月发表,ACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForce.EndocrinePractice.13(3)260.2007.,未经治疗的初诊2型糖尿病,血糖控制目标：A1C6.5%餐前血糖6.0mmol/LPPG7.8mmol/L,对于A1c6-7%的初诊患者，首次提出餐时胰岛素为备选治疗方案之一。,InitialA1c:6-7%,260ENDOCRINEPRACTICEVol13No.3May/June2007,未经治疗的初诊2型糖尿病,干预,对于A1c7-10%的初诊患者，胰岛素补充或替代治疗为备选治疗方案之一。,未经治疗的初诊2型糖尿病,InitialA1c:10%,血糖控制目标：A1C6.5%餐前血糖10%则应开始胰岛素治疗以控制血糖并逆转葡萄糖毒性;胰岛素治疗方案可在葡萄糖毒性逆转后调整或停止,未经治疗的初诊2型糖尿病:总结,已经治疗的2型糖尿病,使用最大剂量联合口服药物治疗(oral-oral,oral-exenatide)而HbA1c仍在6.5%-8.5%，则加用胰岛素治疗HbA1c8.5%，考虑开始胰岛素强化治疗,已经治疗的2型糖尿病,ACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForce.EndocrinePractice.13(3)260.2007.,根据患者体重选择治疗方案,超重、肥胖患者,饮食、运动、控制体重+二甲双胍,3个月血糖未达标,加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂,3个月血糖未达标,加用胰岛素,正常体重患者,饮食、运动、控制体重+加用以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂,3个月血糖未达标,加用胰岛素,2007年新版中国2型糖尿病防治指南治疗流程,血糖控制目标的更新达标的意义及现状胰岛素治疗理念的更新胰岛素治疗方法的更新,时间表1920s,在1920s前,糖尿病没有治疗的办法,1922Lilly的科学家与多伦多大学的合作共同分离和提纯胰岛素，制造了世界上第一支胰岛素。,悲伤无助的母亲抱着哭闹不止的15个月大的小JL,注射了2个月的胰岛素后，小JL看上去健康多了，还有点坏脾气。,TedRyder在1922年开始使用胰岛素治疗，那年他6岁，死于1992,他是用于胰岛素治疗后生存最久的人。,1921：Banting和Best发现胰岛素1923：世界第一支动物胰岛素因苏林(ILETIN)上市1955：Sanger确定胰岛素氨基酸顺序1959：Yalow和Berson发展胰岛素放射免疫测定1979：Bell克隆胰岛素基因1982:世界第一支用人工基因合成技术生产的人胰岛素优泌林(HUMULIN)上市1988：提出X综合征(新陈代谢综合征)1993：DCCT1996:世界上第一支超短效人胰岛素类似物(Lispro)优泌乐(HUMALOG)美国成功地上市1997：UKPDS,胰岛素治疗里程碑,胰岛素的来源,猪、牛的胰腺中提取DNA重组合成人胰岛素改变猪胰岛素结构，制成人胰岛素胰岛素类似物：改变胰岛素分子氨基酸排列顺序人胰岛素正在逐渐替代动物胰岛素胰岛素类似物正在逐渐替代人胰岛素,14,70,1,每年,每年,1型糖尿病,动物胰岛素来源,诺和灵人胰岛素的生产过程,可溶性人胰岛素的自我聚合单体-双体-六聚体,人胰岛素2条B链20-29位氨基酸间相互作用形成双体，在中性溶液中及锌离子存在条件下3个二聚体形成六聚体,1,5,10,20,25,30,1,5,10,15,21,HumanInsulin,A,B,S,S,S,S,S,S,Pro,Lys,Insulinaspart(Novolog)AspartateatpositionB28insteadofproline,Insulinlispro(Humalog)PositionsofprolineandlysinereversedatB28andB29,15,Cys,Cys,Cys,Cys,Cys,Cys,Insulinglulisine(Apidra),ReplacementsofAsparaginewithLysineatB3andofLysinewithGlutamicacidatB29,3,超短效胰岛素类似物的分子结构,N=137ptswithT2DM,A1C12%,age18,24-weekcrossoverstudy,NiskanenL,etal.ClinTher2004;26(4):531-540,Ptswereonnon-analoginsulinsatbaseline,butnotoralhypoglycemicagents.OverallameanreductioninA1Cof0.5%frombaselinetotheendofthe2ndtreatmentperiodwasfound.,不同胰岛素类似物生物学效应相等,胰岛素类似物的受体结合力、代谢及促有丝分裂作用比较,11,161,27,18-46,Insulindetemir,78313,64151,603,863,Insulinglargine,5822,819,1012,926,Insulinaspart,6610,15616,823,846,Insulinlispro,975173,58750,20714,20520,B10Asp,100,100,100,100,Humaninsulin,Mitogenicpotency(Saos/B10cells),IGF-Ireceptoraffinity,Metabolicpotency,Insulinreceptoraffinity,KurtzhalsPetal.Diabetes2000;49:999,Insulinanalogue,胰岛素不断研发进步的趋势,胰岛素类似物更好地模拟生理性胰岛素分泌模式,胰岛素的作用时间,1.速效(Rapid):lispro，insulinaspart2.短效(Short):NovolinR3.中效(Intermediate):NovolinN4.长效(Long-acting):PZI5.超长效:Lantus(HOE901,insulinglargine)人胰岛素比猪胰岛素作用起效快作用时间短,甘精胰岛素:理想的基础胰岛素,时间（小时）,相对胰岛素作用,正规胰岛素，6-10h,NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）,10-20h,门冬、赖脯、赖谷胰岛素（短效速效），4-6h,甘精胰岛素,24h,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,长效胰岛素，16-20h,LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.,常用胰岛素起始治疗方法,每日一次中效胰岛素或长效胰岛素类似物长效胰岛素（类似物）+1次短效胰岛素（类似物）（最大一餐前）长效胰岛素（类似物）+2次短效胰岛素（类似物）（早餐及晚餐前）每日一次预混胰岛素（类似物）（最大一餐前）每日二次预混胰岛素（类似物）（早餐及晚餐前）,ACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForce.EndocrinePractice.13(3)260.2007.AACEClinicalPracticeGuidelineEndocrinePractice13(Suppl1),May/June2007,胰岛素治疗方案的选择,每日一次：联合(辅助)治疗极度肥胖患者、口服药失效者,胰岛素用量20U/日每日两次：常规治疗日用量较大，并发症多，不适宜口服药的门诊病人每日三次、四、五次：强化治疗1型糖尿病、常规治疗不能控制的2型糖尿病住院或手术病人静脉滴注：糖尿病急症（酮症酸中毒、手术病人、禁食病人)胰岛素泵：血糖不稳定，反复发作低血糖,代谢调节作用降低血糖调节脂质代谢调节蛋白质代谢,细胞保护作用抑制细胞凋亡保护内皮细胞保护体细胞,抗炎作用恢复细胞功能抑制动脉硬化缓解胰岛素抵抗,胰岛素的作用：不仅仅是降低血糖,中国2型糖尿病防治指南2007胰岛素治疗,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗的患者需加强教育坚持生活方式干预自我血糖监测低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式餐时胰岛素+基础胰岛素,中国2型糖尿病防治指南2007,中国2型糖尿病防治指南2007胰岛素的起始治疗,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗2型糖尿病患者在生活方式和OHA联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白(HbA1c)仍大于7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂,中国2型糖尿病防治指南2007胰岛素的起始治疗,对新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者)，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南2007胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用,基础胰岛素包括中效或长效胰岛素是口服药物失效时OHA+胰岛素治疗的首选用药使用方法：继续OHA治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射起始剂量为0.2单位/公斤体重根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次根据血糖的水平每次调整1-4个单位直