创伤病人的急救护理CPCR技术

创伤病人的急救护理 -CPCR技术,急诊医疗服务体系,呼救、现场救护、途中监护、运送,危重病人监护,院前急救,院内急诊,重症监护,各专科绿色通道抢救 手术室,院前急救 (prehospital emergency medical care),指急、危、重伤病员进入医院以前的医疗救护,广义院前急救： 指伤病员在发病或受伤时，由医护人员或目击者进行必要的急救，以维持基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动和行为的总称。,狭义院前急救： 指有通讯、运输和医疗基本要素构成的专业急救机构，在病人到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动。,病人发病地点在医院以外，急救时间在进入医院以前;病人的病情危急严重，必须进行及时抢救;是进入医院以前的救治，而不是救治全过程;经过抢救的病人，需要运送到医院进行系统救治.,Chapter 1 Cardiac arrest and Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation,Section 1 Cardiac arrest,心搏骤停(Cardiac arrest)是指患者的心脏正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能丧失，引起全身严重缺血、缺氧。 猝死（sudden death) 指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环呼吸停止 ，在发病6小时之内死亡（WHO)。,(一)心室颤动(室颤) ventricular fibrillation,(二)心室停顿(心室静止) ventricular standstill,(三)心电-机械分离 electro-mechanical dissociation,造成心搏骤停的原因,呼吸停止,严重的电解质与酸碱平衡失调,药物中毒或过敏,电击、雷击或溺水,麻醉和手术中的意外,其他(心导管检查、造影等）,冠心病、心肌病,心脏骤停的判断标准,（二）诊断,（一）临床表现1.意识突然丧失,2.大动脉搏动消失,3.呼吸断续，呈叹息样，很快停止,4.瞳孔散大,5.紫绀,意识突然丧失伴以大动脉搏动消失,心搏骤停对人体造成的危害,10-20秒钟 意识丧失,20-40秒钟 呼吸停止,60秒钟 瞳孔散大,1分钟以上 脑细胞损伤,4-6分钟 脑细胞发生不可逆的死亡,自动体外除颤 Auto-mated External Defibrillation,每延迟1分钟，复苏成功率下降710%CA后1分钟内实施CPR，存活率为4060%，实施AED存活率为90%,表 心脏骤停抢救开始时间与抢救成活率的关系,基础生命支持 进一步生命支持 生存率,(心停搏后)0-4min (心停搏后)0-8min 43% 0-4 16+ 10% 8-12 0-16 6% 8-12 16+ 0 12+ 12+ 0,Section 2 Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation,1958 Peter Safar 口对口人工呼吸,1960 Kouwenhoven 闭胸心脏按压,心泵学说,胸泵学说,CPR,CPCR,三期九步骤法,Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation， CPCR,BLS (Basic life support)期,A airwayB breathingC circulation,ACLS(advanced cardiac life support)期,D drugE electrocardiographF fibrillation treatment,PLS(prolonged life support)期,G gaugingH human mentationI intensive care,Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation， CPCRBLS (Basic life support)期,A airwayB breathingC circulation,A airway,B breathing,口对口人工呼吸法是一种快速有效的人工呼吸方法。如果救护者以正常两倍的换气量规律地吹气，可使病人PaCO2达3040mmHg；PaO275mmHg; SaO290%。,B breathing,人工呼吸的注意事项,人工呼吸的注意事项,保持气道通畅。防止交叉感染，可用纱布盖于病人的口鼻上。有足够的气体量，使胸廓抬起，但一般不超过1200ml,吹气过大过猛易使气体吹入胃内，引起胃胀气。吹气时间宜短，以占呼吸周期的1/3为宜。人工呼吸应与自主呼吸同步进行。通气适当的指征以患者胸廓起伏并于呼气时听到或感到有气体逸出。,C circulation,是用人工的方法促使血液在血管内流动，供给全身主要脏器，以维持重要脏器的功能。方法:胸外心脏按压术（胸泵机制、心泵机制） 胸内心脏挤压术,C circulation,胸外心脏按压,胸外心脏按压的注意事项,胸外心脏按压的注意事项,按压部位要准确；按压平稳、规律，力量要均匀适度；按压姿势正确，避免冲击式按压；放松时定位的掌根部要离开胸壁；头部适当放低，防止按压时呕吐物反流至气管。按压时必须配合人工呼吸，并配合正确的单人和双人按压时的比例。,胸外心脏按压,徒手或机械按压（Thumper机）,插入式腹部按压心肺复苏术-插入式腹部反搏术（Interposed abdominal counterpulsation,IAC-CPR)本法使复苏的成功率和离院存活率提高了 一倍。,开胸心脏按压（OCCPR）,适应证,(1)胸部创伤引起CA者,胸廓畸形或严重肺气肿、心包填塞者,(2)经常规胸外按压10-15分钟(最多不超过20分钟)无效者,(3)动脉内测压条件下，胸外按压时的舒张压小于5.332kPa,心肺旁路体外循环（Cardiopulmonary Bypass,CPB),心肺支持（cardiopulmonary support) CPS体外膜氧化(extracorporeal membrane oxygenation)ECMO,明显改善心、脑、肾上腺微循环灌注,延长复苏时限,大幅度提高复苏率,特别是脑复苏成功率,（一）CPR有效的标志,可扪及大动脉搏动，肱动脉收缩压8KPa(60mmHg);病人有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸；瞳孔由大变小；缺氧状况改善，皮肤粘膜转为红润。,(二) 复苏有效指征,1.传统(临床)指标,2.呼气末CO2(end-tidal carbondioxide, ETCO2)判断CPR时的全身灌注,(二) 复苏有效指征,1.传统(临床)指标,2.呼气末CO2(end-tidal carbondioxide,ETCO2)判断CPR时的全身灌注,3.冠脉灌注压（CPP),（三）复苏终止的指标,1.复苏成功，转为复苏后监护；,2.经30分钟基础和进一步生命支持，心肌毫无反应；,3.已确定为“脑死亡”。,ACLS(advanced cardiac life support)期,是在BLS的基础上，应用辅助技术和设备，建立和维持有效通气和血液循环，识别和治疗心律失常，改善并保持心肺功能，治疗原发性疾病。主要包括呼吸支持、循环支持和复苏用药。,ACLS(advanced cardiac life support)期,D drugE electrocardiograph/ encheiresisF fibrillation treatment,(一）用药途径,1.外周静脉2.中心静脉3.气管内4.心内5.肌注,(二）药物应用,1.肾上腺素,用药原则：早期、大剂量、连续使用,作用：可加速心率、中等程度地加强 心肌收缩，并增加血管阻力。,剂量：常规剂量0.02mg/kg 常用的首剂剂量1mg 中等剂量0.1mg/kg(新主张),2.碳酸氢钠,可使血红蛋白氧离曲线左移,与H+起反应释出二氧化碳,在心肺复苏最初的1520min无需应用,早期应用的适应证:原有代谢性酸中毒,PH7.1高血钾特殊中毒病例(如三环类药物中毒),3.其他 血管升压素 抗心律失常药：利多卡因、溴苄铵 钙通道阻滞剂：异搏定、多氟嗪 铁离子螯合剂：去铁胺 氧自由基清除剂：SOD 吗啡受体拮抗剂：纳洛酮,心电监护和电除颤,一般对成人除颤电极板直径为10-13厘米,首次用200焦耳电能，若无效第二次用200-300焦耳，再无效时第三次用360焦耳。 对心室停搏者宜采用快速心脏起搏，可根据不同情况及条件选用非创伤性经皮胸部电极贴敷法起搏，经静脉右心室起搏，经食道起搏或经皮穿刺入心室起搏。,氧疗和人工通气,口咽通气管和鼻咽通气管气管插管术气管切开术 简易呼吸器机械人工呼吸：呼吸机的使用,PLS(prolonged life support)期,G gaugingH human mentationI intensive care,(一)CA及CA复苏后脑血流动力学改变,2、多灶性无再灌流,3、全脑反应性充血,4、迟发性全脑或多灶性持续低灌流,5、后期的变化,1、CA引起的早期短暂性脑组织完全缺血,(二）脑复苏的意义,1.保证脑的血供和氧供，减少脑因缺血缺氧而致的损害.,2.避免或减轻已经遭受缺氧损害的脑细胞再次受“再灌注损伤”的打击.,(三）脑复苏的措施,1.维持血压,2.呼吸管理,诱发高血压性再灌流+血液稀释,给氧+过度通气(有争议),3.体温管理,防止高热、亚低温复苏降温开始的时间在循环停止后的最初5分钟。将体温降至亚冬眠和冬眠水平，头部降至28,深低温(deep hypothermia):10-25C,中低温(moderate hypothermia):26-33C,轻低温(mild hypothermia):34-35C,亚低温复苏机制,2 减少氧自由基清除剂的消耗，抑制脂质过氧化酶的产生，从而保护和改善神经系统功能，降低神经系统病残率。,1 降低脑氧耗量,体温从常温(36-38C)每降低1C,脑组织代谢降低6.7%,颅内压下降5.5%,亚低温方法,降温方法：,降温深度：,开始时机：,CPR同时或自主循环恢复后立即给予,冰帽、冰水鼻腔灌注、冷电解质液直接颈动脉灌注、腹腔冷灌注,34C-36C,亚低温方法,护理要点：,维持时间：,34C-36C的亚低温至少维持1-2h才能达到最佳的神经保护作用；,一般2-3天,坚持到皮层功能开始恢复,出现听觉为止；,及早降温、平稳降温、深度适当、持续降温、缓慢升温,(三）脑复苏的措施,1.维持血压,2.呼吸管理,钙通道阻滞剂神经保护剂脱水剂皮质激素,3.体温管理,4.脑复苏药物的应用,5.高压氧治疗,6.体外循环,(三）脑复苏的措施,7.体液平衡与营养,8.体位放置,仰卧位,头