主要诊断的选择

1,主要诊断的选择,马鞍山市人民医院缪莉,2,一、主要诊断的选择,定义： 患者在一次医疗过程中，当存在一种以上的疾病、损伤或其他情况时，选择其中一个诊断作为主要诊断。,3,一、主要诊断的选择,作用：统计分类（形成疾病、手术谱）医疗管理（合理用药、临床路径）流行病学（疾病预防）医疗付费（DRGs）,4,二、主要诊断选择的原则,总则（三大原则）：1. 对患者健康危害最大2. 花费医疗精力最多3. 住院时间最长的疾病,5,1. 对患者健康危害最大例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。应选择：急性前壁心肌梗死 I21.0,6,2. 花费医疗精力最多 此次住院的目的和主要治疗的疾病 例： 膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工髋关节置换术 应选择：股骨头坏死 M87.95,7,3. 住院时间最长的疾病 治疗时间长的疾病 例：全身重度烧伤 肺炎 共住院128天，其中肺炎治疗“7天”，疗效是“治愈” 应选择：重度烧伤 T29.3,8,注意点： 三大原则的顺序不能颠倒 第一原则对患者健康危害最大为首,9,三、主要诊断选择的细则和方法,1.病因优先：(1)对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因作为主要诊断。例：高血压性心脏病 心律失常应选择：高血压性心脏病 I11.9,10,(2)如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。,11,例1：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁正后壁心肌梗死应选择：急性下壁正后壁心肌梗死 I21.1例2：冠心病 不稳定性心绞痛 应选择：不稳定性心绞痛 I20.0,12,(3)不能够选择疾病的终末情况，作为主要诊断例：呼吸循环衰竭 感染性休克 肺部感染 脑出血应选择：脑出血 I61.9,13,2.治疗的疾病优先： 对本次住院治疗和未治疗的疾病，应选择已治疗的疾病为主要诊断 例：急性胃肠炎（已治疗） 高血压性心脏病（未治疗） 应选择：急性胃肠炎 A09.9,14,3.当有多个诊断且没有一个病情更为突出，而多个诊断又可分类到一个被称为“多发”类目时，选择“多发”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。,15,例1：HIV病毒同时引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤应选择：合并编码人类免疫缺陷病毒【HIV】病造成的分类于他处的多种疾病 B22.7,16,例2：2型糖尿病 糖尿病性血管病变 糖尿病性神经病变 入住内分泌科应选择： 2型糖尿病伴多个并发症 E11.7,17,4.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。,18,例1：上消化道出血 十二指肠球部溃疡应选择：十二指肠球部溃疡伴出血 K26.4例2：肾衰竭 高血压性肾病应选择：高血压性肾病伴有肾衰竭 I12.0,19,例3：患者于四年前患系统性红斑狼疮，近期侵及肺部形成狼疮性肺炎，同时伴有舍格伦综合征。临床诊断：系统性红斑狼疮 狼疮性肺炎 舍格伦综合征应选择：重叠综合征 M35.1系统性红斑狼疮累及肺 M32.1+ J99.1*,20,例4：患者右中腹不适，B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹部增强CT示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，结果为胃腺癌。住院期间行肝部分切除术、远端胃癌根治术。病理结果：高分化肝细胞癌，中分化胃腺癌。临床诊断：肝细胞癌 胃腺癌 高血压 冠状动脉硬化应选择：复合癌 C97 M8000/3,21,5.疾病的特异性：当主要诊断只是一个笼统的术语，而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述时，选择后者。,22,例1：脑血管意外 糖尿病 高血压 脑出血应选择：脑出血 I61.9,23,例2：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 高血压 应选择：风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全I05.2,24,6. 后遗症（晚期效应），要选择正在治疗的疾患，后遗症可作为附加编码。,25,例1：脑出血后偏瘫，本次入院为治疗偏瘫 应选择：偏瘫 G81.9 例2：陈旧性股骨骨折 骨折连接不正，入院行手术治疗 应选择：股骨骨折连接不正 M84.05,26,例3：患儿一年前免疫接种后脑炎所致轻度精神发育迟滞，本次因治疗精神发育迟滞入院。 临床诊断：免疫接种后脑炎后遗症 轻度精神发育迟滞 应选择：轻度精神发育迟滞 F70.9,27,7.对于疾病发展过程中的系列疾病诊断，应视具体治疗阶段而选择主要诊断，包括对急慢性情况的选择。,28,例1：慢性阑尾炎急性发作 应选择：急性阑尾炎 K35.9,29,例2：慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 慢性肺心病伴心力衰竭 应选择：慢性肺心病 I27.9,30,例3：慢性支气管炎急性发作 阻塞性肺气肿 慢性肺心病应选择：慢性阻塞性肺病伴有急性加重 J44.1,31,例4：慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 肺部感染应选择： 慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染J44.0,32,8.多处损伤的选择： 总则：能确定最严重，则以最严重为主，不能确定的以综合编码为主。 应该选择那种明显比其他情况更严重而且需求更多医疗资源的情况，即最严重的、对生命威胁最大的情况作为主要诊断，把其他的记录为其他诊断。,33,(1)开放性损伤首选：剥脱伤、累及肌腱例：中指骨折 拇指外伤累及伸肌腱应选择：拇指外伤累及伸肌腱 S66.2,34,(2)骨折伴有同一部位的开放性伤口，而且伤口直达骨折部位，以骨折为主要编码。 例：尺骨干骨折伴有贯通伤 应选择：尺骨干开放性骨折 S52.21,35,(3)内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断 例：胸部穿刺伤伴有血气胸 应选择：创伤性血气胸伴有开放性伤口S27.21,36,(4)颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断例：颅底骨折伴有大脑挫裂伤应选择：大脑挫裂伤 S06.30,37,(5)颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出血作为主要诊断例：创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤应选择：创伤性硬脑膜下出血 S06.50,38,颅内出血颅内损伤颅骨骨折开放性伤口和/或浅表性伤口 内部损伤骨折开放性伤口和/或浅表性伤口内部损伤：动脉损伤神经损伤肌腱损伤,39,9.妇产科主要诊断的选择：(1)对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾病为主要诊断； 例：妊娠高血压 心动过速 行会阴侧切缝合术 应选择：妊娠高血压 O13,40,(2)关于绝育 人工、自然流产伴绝育流产 分娩伴绝育分娩并发症,41,例1：早孕，行人流术后，再行输卵管结扎术 应选择：早期人工流产 O04.9例2：孕39周+1，孕2产2 轻度妊高症 行剖宫产术+输卵管结扎术应选择：轻度妊高症 O13,42,(3)当产科患者进行某种操作如：剖宫产是有原因的则以操作指征为主要诊断。 例：孕38+2周 胎儿宫内窘迫 产程未开始，行剖宫产术 应选择：胎儿宫内窘迫 O36.3,43,10.恶性肿瘤的主要编码选择细则(1)原发肿瘤首次就诊，不论是否伴有转移，都选择原发肿瘤为主要诊断。（有上报肿瘤的需要）例：右下肺叶小细胞癌伴脑转移应选择：右下肺叶小细胞癌 C34.3 M8041/3,44,(2) 未指明原发部位的继发性肿瘤，首次就诊，选择继发性肿瘤为主要编码例：脑转移癌 原发肿瘤部位不明，应选择：脑继发性恶性肿瘤 C79.3 M8000/6,45,(3)原发恶性肿瘤非首次就诊，但继发的恶性肿瘤系首次就诊，选择继发性肿瘤（根据此次治疗的目的）,46,(4)肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗首次就诊按上述原则选择原发或继发肿瘤作为主要诊断；,47,再次住院进行维持性治疗(包括了肿瘤手术后病人）选择化疗或放疗的情况为主要诊断；化疗或放疗的病人在治疗期间死亡选择肿瘤为主要诊断。,48,(5)肿瘤相对稳定，且此次入院的主要治疗目的并非肿瘤，要以此次入院的主要治疗疾病为主要编码。例：乳腺癌术后 鼻窦息肉，行功能性鼻内窥镜术 应选择：鼻窦息肉 J33.8,49,例1：患者，男，2010年2月因上腹胀痛4月，加重半月，门诊行胃镜考虑：“胃窦占位”而入院，入院经详细检查确诊为胃窦癌，行胃癌根治术，术后病理为低分化腺癌，侵及浆膜层，术后情况良好出院。 临床诊断：胃窦癌 应选择：胃窦恶性肿瘤 C16.3 M8140/3,50,例2：该患者于2010年4月入院行OFL方案化疗，化疗过程顺利，出院时情况平稳。 临床诊断：胃癌术后 应选择：恶性肿瘤术后行化学疗程 Z51.1,51,例3：该患者于2010年7月入院继续行OFL方案化疗，住院期间因腰部疼痛行腰椎CT，发现腰椎转移，又行放疗1疗程。 临床诊断：胃癌术后 骨转移癌 应选择：骨继发性恶性肿瘤 C79.5 M8140/6,52,例4：该患者于2010年9月入院行常规检查，未做治疗。 临床诊断：胃癌术后骨转移应选择：恶性肿瘤联合治疗后的随诊检查Z08.7,53,例5：该患者于2010年12月因2周来出现进食后呕吐，纳差，乏力入院，行上腹部CT，发现肝转移，入院15天后因全身营养状况差，恶病质状态，最终全身多器官衰竭导致死亡。 临床诊断：胃癌术后 骨转移、肝转移 应选择：胃窦恶性肿瘤 C16.3 M8140/3,54,11.多专业治疗的患者，应打破科室界限，不能按照本科疾病在前，他科疾病在后的习惯，必须遵照主要诊断选择原则选择。,55,例：面骨多发性骨折 重型内开放性颅脑损伤 面部多发性软组织挫裂伤 由神经外科转入口腔科出院，行下颌骨切开复位术应选择：重型内开放性颅脑损伤 S06.20,56,12.当患者由于某些症状、体征或异常的检查结果住院的，到治疗结束时仍未能确诊的，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。 例：糖耐量降低 应选择：糖耐量异常 R73.0,57,13.疑似诊断住院编码的选择(1)只有一个疑似诊断，且出院时仍未确诊的，要按肯定诊断编码，而且作为主要诊断。 例：急性胆囊炎？ 应选择：急性胆囊炎 K81.0,58,(2)经检查后已确认排除的疑似诊断要分类到Z03.（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价） 例：肺结核？（入院检查后排除） 应选择：可疑结核病的观察 Z03.0,59,(3)当某个症状或体征后，跟随一个或多个疑似诊断时，这个症状或体征可以作为主要诊断。例：食欲不振 肝炎？ 心因性？应选择：食欲不振 R63.0,60,14.对于“术后”的主要诊断选择，以本次住院治疗的目的为主要诊断。,61,例1：结肠切除术后 入院行关闭结肠造瘘口手术应选择：关闭结肠造瘘口 Z43.3,62,总结：主要诊断选择的顺序,危及生命的疾病优先治疗情况优先病因优先急性疾病优先特异性情况优先,63,谢谢！,64,练习1： 产妇孕38周，前置胎盘出血，失血性休克，播散性血管内凝血，行剖宫产术。出院诊断：妊娠38周，枕前位（剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 播散性血管内凝血主要诊断：前置胎盘伴出血 O44.1,65,练习2 患者女性 58岁 于2002年外伤至右侧股