冠状动脉造影阅片要领ppt课件

冠状动脉造影阅片要领,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,冠状动脉造影,冠心病诊断的“金标准”？,冠状动脉造影提供的信息,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD病变评价：病变部位、程度、形态、范围，是否扭曲成角、钙化，有无夹层、溃疡、血栓冠状动脉畸形及特殊影像：开口与走形无变异、肌桥、血管瘤、瘘、气体栓塞冠状动脉血流评价：TIMI血流分级决定是否血运重建并评价风险：病变评分等血运重建随访：有无再狭窄等,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,诊断冠状动脉造影正常,透照角度能清楚暴露全部冠状动脉主干、主要分支、分叉部位三支冠状动脉无缺如，主支及分支无狭窄、管壁光滑血流TIMI级造影正常可能存在动脉粥样硬化,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,诊断冠心病,定义：冠状动脉主支及主要分支目测直径狭窄50%+客观心肌缺血证据病变分类单支病变多支病变（双支病变，三支病变）左主干病变,根据LAD,LCX,RCA和LM是否存在目测直径狭窄50%的狭窄血管支数分类,ACC/AHAGuidelines,1999.,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,诊断冠状动脉粥样硬化症,介于“冠脉造影正常”与“冠心病”之间冠状动脉主支及主要血管分支目测直径狭窄50%冠脉内超声（IVUS）,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,病变评价-部位,Denovo病变与桥血管病变左主干等同病变前降支近端(第一间隔支近端)以及回旋支近端(第一钝缘支近端)狭窄程度70的病变（CASS，1995）开口病变位于主要血管3mm以内的病变，一般占10%,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,ACC/AHA,1975.,部位-冠状动脉分段与命名,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,ACC/AHA,1975.,部位-冠状动脉分段与命名,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,病变评价程度（LesionSeverity）,目测直径法-病变狭窄处直径较其近心端和远心端正常管径减少的百分率-准确、快捷、经济/依赖经验，个体差异性大计算机密度测定法（QCA）-通过计算机软件对病变狭窄程度计算得出结论-中等程度狭窄较准确/严重狭窄可能低估狭窄程度、耗时、对造影导管及投照体位要求冠状动脉内超声面积测定（IVUS）,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,病变评价程度,狭窄程度分级-一级：无狭窄-二级：轻度狭窄，30%-三级：中度狭窄，30-50%-四级：重度狭窄，50-90%-五级：次全闭塞，90%-六级：完全闭塞，无血流,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,病变评价形态（Ambrose形态学分类）,缺损程度分级I级:仅有管壁模糊缺损;II级:缺损直径12mm;III级:缺损直径2mm,偏心病变处管腔位于血管直径的外1/4,AmbroseJA,etal.JAmCollCardiol,1985,5:609616.EllisSG,etal.Circulation,1999,100:1971-6.,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,病变评价范围（ACC/AHA）,RyanTJ,etal.Circulation,1988,78:486-502.,管腔不规则：狭窄程度25%的弥漫性狭窄,造影提示长段管壁不规则或不光滑,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,病变评价病变近段扭曲（ProximalTortuosity）,病变近段扭曲分度（一）1中度（moderate），病变位于2个75的弯曲以远（占15.3%）重度（severe）：病变位于3个75的弯曲以远病变近段扭曲分度（二）2中度：2个60或1个90重度：2个或以上90病变近段扭曲分度（三）3中度：2个45的弯曲重度：3个45的弯曲,1.ThomsenHS,etal.BritJRadiol,2003,76:513-8.2.EllisSG,etal.Circulation,1999,100:1971-6.3.ZaackSM,AmJCardiol,1998,82:43-9.,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,病变评价病变成角（SegmentAngulation）,定义狭窄近端与远端血管腔中心线形成的角度（以舒张末期，非短缩体位为准）分类非成角：病变成角45中度成角：病变成角45重度成角：病变成角90,RyanTJ,etal.Circulation,1988,78:486-502.,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,病变评价钙化（SegmentAngulation）,定义钙质在管壁内或粥样斑块内沉积，显示密度不均的高密度影象分类轻度：仅在心脏活动状态下模糊可见中度：心脏跳动和不动时均清晰可见重度：严重的明显钙化意义-病理检查提示79%冠心病患者钙化，影象提示1458%钙化-影响介入效果,ACCClinicalDataStandards,2001.,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,病变评价夹层（Dissection）,表现-管腔内线状的充盈缺损，破裂的内膜片将冠状动脉分为真腔和假腔，伴或不伴造影剂残留NHLBI分类A很小充盈缺损，造影剂排空无残留B有充盈缺损区平行管腔或分为两腔，造影剂排空无残留C管腔外帽子影，造影剂排空后有残留D螺旋形充盈缺损E新的持续的充盈缺损F非以上病变引起血流障碍或闭塞,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,病变评价血栓（Thrombus）,ACCClinicalDataStandards,2001.,含血栓病变伴有明确边界的局限性腔内充盈缺损（低密度影像），多数与紧邻的血管壁分开，伴有或不伴造影剂滞留支架术中血栓与夹层往往难以鉴别,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,病变分析左主干病变（Leftmain）,定义冠状动脉造影左主干狭窄程度50%的病变，约占CAG病例的5%根据部位分类开口（近端1/3）中段或干段（中1/3）远段（远1/3，包括分叉）Ellis等根据供血分类有保护：存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环无保护：不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环Miketic等根据供血分类有保护：未闭塞桥血管供应前降支或回旋支部分保护：侧支供应前降支或回旋支无保护：前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血,EllisSG,etal.Circulation,1997,96:3867-72.MiketicS,etal.ZKardiol,2000,89:508-12.,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,左主干病变Jonsson分类,JonssonA,etal.CardiovascSurg,2003,11(6):497-505.,近端开口（Ostial）,中段（Mid-shaft）,分叉（Bifurcation）,环状（Circular）,闭塞（Occlusion）,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,病变分析闭塞病变（Totalocclusion）,病变时间:慢性闭塞与非慢性闭塞病变,闭塞病变传统分类急性闭塞：12h，亚急性闭塞：12h1个月慢性闭塞：早期慢性1-3个月，晚期慢性3个月Zaack等的闭塞病变分类新近（Recent）闭塞：3m慢性（Chronic）闭塞：3mEllis等的闭塞病变分类慢性完全闭塞：完全闭塞TIMI0级或1级伴以下任何一项：明确闭塞时间3个月；有桥侧支；非慢性完全闭塞：完全闭塞（TIMI0级或1级），但不符合慢性完全闭塞的病变特征,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,病变分析闭塞病变（Totalocclusion）,闭塞病变分析内容,闭塞时间与类型至少有1/4的CTO无法判断时间功能性闭塞多较完全闭塞容易，但有例外闭塞段长度闭塞段大于15（或20）mm成功率降低CTO病变部位特征CTO起始部有无分支或弯曲CTO断端形态：锥形断端的成功率高于乳头形,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,病变分析桥侧枝（BridgingCollateral）,概述在AMI6h以内的患者，近半数出现造影可见的侧支血管;在梗死24h后，几乎均可出现造影可见的侧支在狭窄程度小于90%时，侧支通常无法显影侧支类型：自身与非自身侧支；单一侧支与多重侧支Rentrop侧支分级0级：无侧支1级：可见侧支。有造影剂通过侧支，但靶血管不显影2级：部分侧支。造影剂能进入靶血管，但非完全显影3级：完全侧支。造影剂能进入靶血管并使其完全显影,BraunwaldHeartDisease,7thed.AldermanE,etal.CoronArteryDis,1992,3:1189-207.,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,特殊影像肌桥,影像-冠脉某一节段心脏收缩时变窄舒张时恢复原因-心肌覆盖,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,特殊影像血管瘤,影像-扩张动脉节段的直径大于正常血管段的直径，表现为血管壁内的龛影分类-局限性：7mm-弥漫性：7mm,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,特殊影像瘘,LCAtoPA,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,特殊影像气体栓塞,影像-圆形、透亮的充盈缺损，大量气栓则表现为冠脉突然中断，远端完全不显影原因-冠脉造影系统内存在空气，排气不完全,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,血流评价TIMI分级,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,冠脉造影的局限性及常见误区,投照角度、注射量和速度对冠状动脉病变程度的影响冠状动脉功能状态的变化影响造影结果局限性狭窄往往容易漏诊将痉挛、肌桥等误认为病变对血管走形理解不够，导致误判或错判忽视临床表现的价值，导致错判急性与慢性闭塞病变冠状动脉造影正常的ACS患者，可能需要进一步行IVUS或冠脉生理检查（多普勒导丝、压力导丝等）临界病变的意义难以判断：一般需要借助IVUS或生理检查,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,冠脉造影的局限性及常见误区,投照角度对结果的影响,Nobuyoshi,2000.,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,冠脉造影的局限性及常见误区,投照角度对结果的影响,LAO+CA,RAO+CR,AP,LM病变仅于PCI时在AP位“偶然”发现,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,冠脉造影的局限性及常见误区,血管功能状态对造影结果的影响,冠脉内推注NG后显示局限性病变,Nobuyoshi,2000.,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,冠脉造影的局限性及常见误区,局限性病变往往容易漏诊,LCX开口局限性楔形病变可能为罪犯病变,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,冠脉造影的局限性及常见误区,冠状动脉痉挛:弥漫痉挛误拟行PCI,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,冠脉造影的局限性及常见误区,对血管走形认识不足导致错判,RAO30,LAO45+CR25,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,冠脉造影的局限性及常见误区,对血管走形认识不足导致错判,LAD?,Coronaryangiography：keypointsinfilmreading,冠脉造影的局限性及常见误区,CAG正常的ACS,897例ACS患者行CAG，76例（8.5%）未发现狭窄在76例CAG正常患者中，发现痉挛5例（6.6%），肌桥4例（5.3%）随访11.46.4个月，1例发生AMI需要介入治疗,CAG正常ACS患者，IVUS检查可能提供重要信息,Coronaryangiography：keypoint