护理不良事件

主要内容,1、,1、传达会议精神： 院周会和护士长会议精神2、护理部及科室计划（12月）3、护理部不良事件分析（11月）,院周会和护士长会议精神,护理部及科室计划（12月）,护理部计划科室计划：1、潜伏期培训：提高潜伏期观察能力。 1)、日班：只要我和徐晓波、潘华英在，进产房的宫口都由我们复查，评估一次。 2）、10年上护理人员产房轮岗培训）2、护理带教3、 5年内业务小讲课比赛4、 科内护理查房5、制定正常待产健康教育内容6、完成护理科研计划书一份,护理带教,1、2-3周内的实习生实行早晚连上班制，早上06:3014:30分，14:3022:30上班，早上尽量定人，跟小组长上班，要求一份护理计划，出科考核；理论和操作 并要求有记录。2、3周以上护理实习生跟随上中夜班，要求讲解常规疾病护理知识，特殊用药，核心制度落实（PPT）在科内实行讲课，查房等内容。要求：查房一次并书写护理计划，业务学习报告和出科考核成绩，并对科室提出批评意见或建议，所有都要有原始记录，带教老师要有修改记录，总带教签字。,护理不良事件分析,魏卫红 五病区 2015-12月,目的,了解护理缺陷的背景、概念、分级、分类、危害及上报流程 唤 醒分析我们科11月不良事件，开动脑筋，再次强调制度、规范、流程重要性，防范不良事件再次发生，防患于未然。 慎 独,催产素开始速度未按照常规8滴，达到20滴，造成孕妇宫缩过强，减慢5分钟后缓解。,转出患者，未及时做电脑领药，导致病区药物流失，无周转。,未足月胎膜早破，双胎孕妇转运过程中，臀位未使用平车（六区，急诊各2次）,巡视不到位，250ml抗菌素3小时都未滴完。上班时间看手机，违反医院护理行为规范。,潜伏期质量,原因,1、工作态度决定一切，责任心、安全意识，慎独精神不强 关爱她人=关爱自己2、理论知识和操作技能欠缺，特殊用药常规未执行。3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度）操作规程。4、6年以上人员各班工作流程未熟练掌握。药品流失5、带教欠规范，放手应不放眼。6、对医院规范认识严重不足，缺乏绩效考核7、管理：因为产科模式改变，待产急剧增加，压力增大，我们科产前培训缺乏。,7、潜伏期培训,1）、日班：进产房的宫口都由魏卫红、潘华英复查，评估一次。 2）、6年上护理人员到产房轮岗培训3天，下周一开始，要求回病房写体会。,整改措施,1、组织全科护理人员科务会共同学习、分析不良事件，以头脑风暴形式，展开讨论，发表意见，制定整改意见。2、学习护理不良事件的相关知识，了解上报流程，提高科室护理人员对不良事件认识，提升护理安全意识，强化工作态度，强化安全护理重要性。3、学习特殊用药规范流程，更好指导临床。4、6年以上护理人员办公班轮岗。,背景,2002年8月国家卫生部颁发了重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。卫生部2008年医院管理年活动指南中明确要求各卫生机构积极上报不良事件。中国医院协会【CHA】自2006年开始连续3年在病人安全目标中倡导非处罚性不良事件上报系统。,给药错误（包括剂量错误、途径错误）,病人跌倒坠床,发生压疮,管道脱出,服务态度不好引发纠纷等,操作失误,发生护理差错的类别,卫生部2007年对全国696所医院的调查,患者安全世界性重要议题,护 理 缺 陷,在护理活动中因违反医疗卫生法律、 法规和护理规章与规范等，造成护理技术、服务、管理等方面的失误。护理缺陷包括护理事故及差错。,不良事件的相关概念,凡在护理工作中因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或技术水平低而发生差错、对患者直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果,医疗差错,护理差错,Company Logo,护理差错,护理事故,是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍的严重质量缺陷。,YOUR SITE HERE,Text 2,事故等级分类,事故范围,1.护理人员工作不负责任。交接班不认真，观察病情不细致,病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。2.不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错血液；护理不周到，发生严重烫伤或度褥疮,昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床,造成严重不良后果.,事故范围,3.对疑难问题,不请示汇报、主观臆断,擅自盲目处理,造成严重不良后果者。 4.延误供应抢救物资、药品,供应未灭菌的器械、敷料、药品,或因无菌操作不严而发生感染,造成严重不良后果者。,事故范围,5.不掌握医疗原则,滥用麻醉药品,造成严重不良后果者。6.手术室护士点错纱布、器械,因而遗留在体腔或伤口内,造成严重不良后果者。,护理不良事件的定义： 伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能。 分为：可预防性不良事件和不可预防性不良事件。,医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害。,不可预防的不良事件,可预防的不良事件,正确的医疗造成的不可预防的伤害,不良事件的分类,不良事件类型,（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件 （3）严重药物不良反应或输血不良反应,不良事件类型,（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害 （5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害 （6）严重院内感染 （7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。,不良事件分级标准,0级事件已发生，但在执行前被制止,1级事件发生并已执行，但未造成伤害,2级轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察 及一般处理；,3级中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及对症处理；,4级重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；,6级死亡,5级永久性功能丧失,护理不良事件50项,错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者。易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。,护理不良事件50项,6.输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体。7.外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。8.药物错发、误服、误注。9.超常规药物剂量应用致不良反应事件。10.错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延误。,护理不良事件50项,11.执行查对制度不认真、打错、发错药。12.监护失误，特殊药物静脉输液外渗、外 漏。13.血型不合的输血、溶血反应、输入污染 过期血液。14.留置输液导管致局部严重感染或败血症15.输血、输液引起血液倒流失血或装置脱 落、丢失液体或更换不及时导致空气栓 塞。,护理不良事件50项,16.标本留置不及时。17.采取液体标本时，由于采错标本、错加抗凝剂或采血量不够而重新采取者18.重要检查标本丢失或混淆。19.错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本。20.术前备皮刮破皮肤。,护理不良事件50项,21.未停饮食延误检查治疗及手术者。22.术前准备不充分，致使手术停顿，延误 手术时间或为寻找敷料、器械，延误关 腹、关胸、关颅时间。23.手术体位不当，造成轻度压伤或功能障 碍。24.接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时 发现者。25.术中物品清点错误致异物滞留体内。,护理不良事件50项,26.特殊病人体位不当，但未加重病情者。27.测量生命体征记错病人，绘画错误者。28.各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。29.因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵。30.抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。,护理不良事件50项,31.护理不周发生婴儿臀部糜烂者。32.因责任人心不强或护理不周发生压疮、烫（烧）伤。33.危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。34.抱错婴儿，经发现及时换回者。35.病人意外脱管或管道打折、扭曲。,护理不良事件50项,36.不遵守值班、交接班制度或擅离职守， 病人病情发生变化未及时发现和处理。37.病人身份识别错误。38.一般情况下不消毒分娩。39.产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。40.产妇产后纱布遗留阴道内。,护理不良事件50项,41.因无菌操作不严，造成不良后果等。42.误用未灭菌物品给病人检查或治疗。43.消毒不合格或过期物品下发或用于病人。44.供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。45.供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者,护理不良事件50项,46.在院病人摔倒。47.病人走失或私自离院。48.病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。49.病历丢失。50.氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用,护理不良事件的注重点,鼓励上报,重视系统改进而非个人咎责，重视查找根本原因，均有利于自觉上报,分析根本原因,转变管理理念,降低发生率,分析与事件相关的组织及系统的原因包括人力资源系统，资讯管理系统，环境设备管理系统，组织领导及沟通系统，从系统中筛选出根本原因,最终目标,积极完善不良事件上报制度,海恩法则,是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患海恩法则强调两点： 一是事故的发生是量的积累的结果 二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心,根本问题分析法,问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么不知道还有液体，没找到，为什么按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。,护理工作环环相扣！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的! 如何预防,护理不良事件的预防,1.严格执行护理三查七对制度。2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。,护理不良事件的预防,3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。,护理不良事件的预防,5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。,护理不良事件的预防,8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。,护理不良事件的预防,10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。,护理不良事件的处理程序,发生不良事件,向护理部主任汇报情况,相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况。,护理部,病房护士长,上报主管院长,根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。,密切观察病情变化,做好相关人员的安抚沟通工作,护理不良事件报告制度,1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。,护理不良事件报告制度,4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。,护理不良事件报告制度,7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。,护理不良事件报告制度,8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委