压疮预防及护理

,压疮的预防和护理,压 疮全球性的患者安全问题,内容安排,压疮的护理管理,压疮的预防,压疮的病因学,压疮的定义,各期压疮的处理,1,压疮的定义,压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关。但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。 （NPUAP 2007）,三力和说,压疮的病因学,压疮的病因学,内部因素运动减少感觉异常血管病变高龄营养不良,外部因素压力摩擦力剪切力潮湿,1.压力,机体组织的压力耐受性不同的组织对压迫有不同的敏感性肌肉组织最敏感，而皮肤受压较耐久压力作用于皮肤2小时后其下面的肌肉会产生缺血改变相同压力作用于皮肤6小时肌肉完全变性,2.摩擦力,摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相同运动趋势时，两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力人体处于不稳定的体位，有持续倾滑的趋势，摩擦力就会作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮肤，增加对压疮的敏感性临床中可见：床面皱褶不平、存有渣屑；搬运时拖、拽、扯、拉患者均产生较大摩擦力。,3.剪切力,剪切力 由两层组织相邻表面间滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力和压力相加而成，与体位有密切的关系,3.剪切力,剪切力 作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的血液供应，比垂直压力更具危害。,4、潮湿,由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软、皮肤张力下降，易为剪切力和摩擦力所伤。酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降。潮湿被认为能减少皮肤的抵抗力，致溃烂及感染，压疮的发病率约上升5倍。,压疮的好发部位,常见：坐骨（坐位时24%） 骶尾骨（平卧23%）其次：足跟、外踝、髂前上棘,谁会患压疮呢？,？,营养不良,老年卧床,。,糖尿病,意识障碍,有压疮史,尿失禁大便失禁,压疮的易患人群,压疮的预防,压疮的预防,1、选择合适的压疮评估量表,Braden Scale:压疮预测量表:敏感性及特异性较为平衡，适用较广，内外科及老年人。 Waterlow Scale:预测和预防指引，常被推荐。 Gosnell Scale:压疮预测量表 Andersen:压疮预测量表 Norton Scale:压疮预测量表：简单快速易于使用，适合老年人。,Guttmann1955年首次提出：将患者侧卧30并用枕头支撑的这种体位使患者始终避开了自身骨突起部位，较好地分散了压力，因此降低了压疮的风险。当人体与床成30度角时，此时局部所承受的压力是该部体重的1/2（压力=体重 x sin30),2、选择舒适体位,3、减轻压力,翻身或变换体位在协助患者翻身时，使用提单式方法帮助患者在床上移动，可使皮肤与床单之间无移动，而通过床单与褥子之间的移动变换患者体位，以避免移动时皮肤损伤。长期依靠轮椅者，为减轻臀部的压力，双手支撑轮椅扶手将臀部抬起。如双手无力，可先向一侧倾斜上身，让对侧臀部离开椅面，再向另一侧倾斜。,3、减轻压力,翻身或变换体位肥胖、病情危重者不宜翻身时，可抬高床尾30，每2h用软枕垫在患者的腰骶部，左右交替，便于擦洗被污染或汗液浸渍的皮肤，增加局部的透气性及压力，使受压组织交替受压。仰卧时，在骶尾部的后部垫棉垫或其它有弹性松软的物体，来缓冲重力对骶骨的压迫。,3、减轻压力,翻身或变换体位过于消瘦者，骨隆突处可用凉水垫、谷粒垫、荞麦皮褥垫等起到降温、散热、散发潮气、改善局部血液循环，间隙性地缓解局部组织受压情况。,3、减轻压力,因病情禁止或不能翻身的重症卧床患者，可用未与病人直接接触的三升输液袋灌入气体或液体，消毒后套上棉套，用于压疮的预防。用手拍打水垫，1h-2h一次，使之产生震动传播，起到按摩局部皮肤的作用气垫床能有效减小卧床患者严重受压局部的垂直压力及变压面积，对预防压疮有积极作用,4、减少摩擦力和剪切力,尽可能避免使床头抬高30，以避免剪切力和骶部受压；若坐姿，至少每1h更换姿势一次；若是患者有能力，应该至少15min更换一下重量支撑点，且使用减压用的椅座垫。必须抬高时，可在骶尾部垫棉垫，架空骶尾部，以臀部丰富的皮下脂肪代替骶骨承受身体体重。,5、保护皮肤,保护皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力。新型敷料的应用：皮肤保护膜、薄的水胶体敷料等。,何时检查患者皮肤？,每次 患者更换体位，便后，换衣服，搬运. 你都有机会检查和护理风险区域皮肤,你需要找到什么？,与周围皮肤明显不同的皮肤区域,红斑、压之不褪色或紫黯发硬,6、给予营养支持,蛋白质摄取不足与压疮形成危险增加和深部全层溃疡比例增大有着明显相关性。每降低1g血清白蛋白时，压疮的发病率增加3倍。红细胞压积小于0.36和血红蛋白小于120g/L应引起重视。提供高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌的饮食。必要时通过肠内、外途径相结合补充营养。对易患压疮患者来说，全面营养支持尤为重要。,7、心理支持和健康教育,给患者做细致的心理护理，进行心理支持、健康宣教、社会关系的支持，可使患者应激情绪的消极影响大大减弱。给患者讲解如何减少压力、摩擦力、剪切力及压疮的各种高危因素，对预防减少压疮的发生很关键。普及压疮知识，做好随访工作，可减少压疮的复发。,压疮的预防小结,控制压疮发生的关键是 预防！,翻身是预防压疮最有效的方法，任何器具和敷料都不能代替翻身！,压疮的预防小结,压疮的预防误区一,Maklebust(1991)AHCPR(1994): 气圈使局部血循环受阻，造成静脉充血和水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是肥胖者和水肿者不宜使用,局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示组织水肿、变形、分离。尸检证明：凡经按摩的部位组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。更有研究表明按摩过多组织，按摩一分钟后可出现脉搏增加，静脉含氧量低，皮肤湿度降低等问题应避免按摩为各级压疮护理的措施。,压疮的预防误区二,1、过度清洁皮肤,压疮的预防误区三,2、热水或酒精的消毒剂擦拭皮肤,3、独自搬运危重患者,使用烤灯等使皮肤干燥，组织细胞代谢及需氧量增加，进而造成细胞缺血甚至坏死。,压疮的预防误区四,涂抹油膏、凡士林等油剂皮肤透气性下降，其水分蒸发量维持在一个较低的水平，远远低于正常皮肤的水分正蒸发量，导致皮肤浸渍,应用碘酊等消毒剂，增加皮肤的化学刺激，加重细胞损害，引起不良反应。局部氧疗，创造高氧环境，利用纯氧抑制厌氧菌的生长，造成皮肤局部生理异常，形成潮湿区，增加需氧菌感染。,压疮的预防误区五,压疮如何分期？,期压疮期压疮期压疮期压疮难以分期压疮可疑深部组织损伤,压疮的分期,伤口特点 护理目标 处理方案,I 期,伤口特点 护理目标 处理方案,II 期,伤口特点 护理目标 处理方案,III 期,护理目标 处理方案,IV 期,伤口特点,伤口特点 护理目标 处理方案,难以分期,伤口特点 护理目标 处理方案,可疑深部组织损伤期,压疮的临床特征,无痛边缘硬而干燥，轮廓常成火山口状从表皮扩延到皮下及深部组织，有潜行或窦道，不易充分引流分布于溃疡面的肉芽组织常成灰色，伴继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱和骨膜出现炎性改变、增厚、硬化，并可破坏其骨质及关节,压疮的治疗,全身去除或改善导致伤口不能愈合的全身因素提供支持治疗局部减少或去除伤口不能愈合的局部性因素（解除局部压迫是关键！）进行适当局部处理（清洁、清创、敷料的选择与应用、手术）,总结,压疮的预防和护理，既有很强的理论性，又有很强的实践性，循证施护，减少压疮的发生，是所有护理人员追崇的目标！,Pan Pacific Clinical Practice Guideline for the Prevention and Management of Pressure Injury (2012).,NO,YES,对所有住院病人，在其住院8小时内进行评估,营养筛查,有无营养风险,构建全面压疮风险评估，评估内容包括：1.病例资料 2.活动能力和移动能力3.内部和外部风险因素 4.心理社会评估5.失禁情况 6.认知情况运用压疮风险评估量表进行全面的皮肤评估图,营养评估,压疮预防和管理流程图,Pan Pacific Clinical Practice Guideline for the Prevention and Management of Pressure Injury (2012).,NO,YES,对所有住院病人，在其住院8小时内进行评估,营养筛查,有无营养风险,构建全面压疮风险评估，评估内容包括：1.病例资料 2.活动能力和移动能力3.内部和外部风险因素 4.心理社会评估5.失禁情况 6.认知情况运用压疮风险评估量表进行全面的皮肤评估图,营养评估,压疮预防和管理流程图,Pan Pacific Clinical Practice Guideline for the Prevention and Management of Pressure Injury (2012).,NO,YES,对所有住院病人，在其住院8小时内进行评估,营养筛查,有无营养风险,构建全面压疮风险评估，评估内容包括：1.病例资料 2.活动能力和移动能力3.内部和外部风险因素 4.心理社会评估5.失禁情况 6.认知情况运用压疮风险评估量表进行全面的皮肤评估图,营养评估,压疮预防和管理流程图,营养风险指NRS2002营养评分3分者,Pan Pacific Clinical Practice Guideline for the Prevention and Management of Pressure Injury (2012).,构建全面压疮风险评估，评估内容包括：1.病例资料 2.活动能力和移动能力3.内部和外部风险因素 4.心理社会评估5.失禁情况 6.认知情况运用压疮风险评估量表进行全面的皮肤评估图,压疮预防和管理流程图,Pan Pacific Clinical Practice Guideline for the Prevention and Management of Pressure Injury (2012).,构建全面压疮风险评估，评估内容包括：1.病例资料 2.活动能力和移动能力3.内部和外部风险因素 4.心理社会评估5.失禁情况 6.认知情况运用压疮风险评估量表进行全面的皮肤评估图,压疮预防和管理流程图,Pan Pacific Clinical Practice Guideline for the Prevention and Management of Pressure Injury (2012).,构建全面压疮风险评估，评估内容包括：1.病例资料 2.活动能力和移动能力3.内部和外部风险因素 4.心理社会评估5.失禁情况 6.认知情况运用压疮风险评估量表进行全面的皮肤评估图,压疮预防和管理流程图,Pan Pacific Clinical Practice Guideline for the Prevention and Management of Pressure Injury (2012).,构建全面压疮风险评估，评估内容包括：1.病例资料 2.活动能力和移动能力3.内部和外部风险因素 4.心理社会评估5.失禁情况 6.认知情况运用压疮风险评估量表进行全面的皮肤评估图,压疮预防和管理流程图,Pan Pacific Clinical Practice Guideline for the Prevention and Management of Pressure Injury (2012).,压疮预防和管理流程图,Pan Pacific Clinical Practice Guideline for the Prevention and Management of Pressure Injury (2012).,压疮预防和管理流程图,Pan Pacific Clinical Practice Guideline for the Prevention and Management of