稳定性心绞痛的合理药物治疗

稳定性心绞痛的合理药物治疗,2015.3.20,诱因,劳累情绪激动饱食受寒急性循环衰竭,武警医学院附属医院,心绞痛分级,治疗目标,稳定性心绞痛的药物治疗,慢性稳定性冠心病管理中国共识,抗血小板治疗,阿司匹林,一级预防试验,阿司匹林-缺血性心脏病的二级预防,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,222,13.2,10.7,所有试验,113,9.1,8.2,急性卒中,224,21.4,17.8,既往卒中/TIA,304,14.2,10.4,急性心梗,254,17.0,13.5,既往心梗,机会降低,对照（%）,抗血小板治疗#（%）,试验,0.6 1.0 1.6,利于抗血小板治疗,不利于抗血小板治疗,疗效P0.0001,ATC荟萃分析,#主要是阿司匹林,荟萃分析287项随机临床对照研究, 超过135000研究人群,阿司匹林抵抗,阿司匹林抵抗病人的治疗,-受体阻断剂,欧洲心脏病协会稳定型心绞痛治疗指南,他汀类药物,比较阿托伐他汀10mg与安慰剂在总胆固醇6.5 mmol/L（250 mg/dL）的高血压患者对非致死性心肌梗死（包括无症状心肌梗死）和致死性冠心病联合终点的作用,武警医学院附属医院,ASCOT研究结论,强效降脂 更多获益,REVERSAL和PROVE IT再次证实，大剂量阿托伐他汀强效降脂将LDL-C降到远低于现有指南建议目标值的水平（62mg/dL），对患者是有益的，也是安全的（Lower the better）,不同他汀直接对比（Head to head）研究显示，相对于标准降脂治疗，强效降脂治疗为患者，特别是高危（比如ACS）患者带来更多益处,结论,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,ACEI,血管紧张素 II 的病理危害,脑卒中高血压周围血管病变 冠心病心衰肾衰,血管紧张素 II,血管增生内皮功能障碍血管收缩粥样硬化左室肥厚心肌纤维化细胞凋亡重塑醛固酮释放肾小球硬化,循环ACE和组织ACE对心血管系统的影响,Dzau VJ. Arch Interm Med. 1993;13: 937-942,肾脏,肾脏,循环RAS（10）短期作用,组织RAS（90）长期作用,醛固酮分泌水/盐重吸收,肾小球内高压,血管肥厚,血管收缩,心脏,心脏,正性变时作用/致心律失常作用,心肌肥厚,Ang II,ACEI干预RAS和KKS双系统,肽链内切酶,血管舒张抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT(1-7)受体,Ang II,对左室功能良好的高危患者在现行治疗基础上使用ACEI(雷米普利)能否降低心血管发病率和死亡率？,HOPE 研究目的,HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:145-153.,ACEI安慰剂 合并用药(n = 4645)(n = 4652),-阻滞剂1820(39.2%)1853(39.8%) 阿司匹林或其他 抗血小板制剂3497(75.3%)3577(76.9%) 降血脂药1318(28.4%)1340(28.8%) 利尿剂713(15.3%)706(15.2%) 钙拮抗剂2152(46.3%)2228(47.9%),HOPE: 入选者均有良好的基础治疗,HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:145-153.,加用ACEI是否降低心血管病发病率或死亡率 ？,0.20,0.15,0.10,0.05,0.00,0,500,1000,1500,减低22% P 0.001,0,500,1000,0,雷米普利使主要不良事件下降22,到达主要终点患者百分比,The HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153.,随访天数,安慰剂,ACEI,HOPE: 主要终点 (MI、脑卒中、 心源性死亡),0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,-35,雷米普利降低各种设定终点危险性,CVD 死亡,非致死 MI,中风,CABG/PTCA,新发糖尿病,%,*p 18 years of age Documented coronary disease Not scheduled for revascularisation No clinical signs of heart failure,Patient flow,424 centres : 12 218 patients,Primary endpoint,% CV death, MI or cardiac arrest,Placebo annual event rate: 2.4%,Perindopril,Placebo,Years,Fatal and non fatal MI,Perindopril,Placebo,(%),Hospitalisation for heart failure,Perindopr