门(急)诊病历书写基本规范PPT课件

门(急)诊病历编写基本规范，2014年1月蒋洪亮富阳市中医医院医学教育科，1、序言，2002年卫生部印刷病历书写基本规范（试行）。 2010年1月，卫生部修订和完善了规范，制定了病历书写基本规范。 2013年12月17日，国家卫生计划委员会网站从2014年1月1日开始实施了医疗机构病历管理规定（2013年版）、规定。2、病历填写注意事项、病历填写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历必须使用蓝黑墨水、碳墨水，应复印的病历资料可以使用蓝色或黑油水的圆珠笔。 计算机印刷的病历必须符合病历保存的要求。 电子病历与纸质病历具有同等效力。 (2013版)病历编制规范使用医学术语，文字整齐，文字清晰，表达准确，文章顺畅，标点符号正确。3、病历填写的注意事项、病历填写中发生错字的情况下，要用双线填写错字，使原来的记录清晰可辨，注明修正时间，修正人的签名。 不能用划、粘、涂等方法隐藏或清除原来的笔迹。 高级医务人员有责任审查和修改下级医务人员写的病历。4、病历应写注意事项，病历应按规定内容写，由相应的医务人员签字。 实习医务人员、试用期医务人员编写的病历，应当由本医疗机构注册的医务人员审核、修改、签署。 实习医疗从业者根据医疗机构适合本专业工作的实际情况进行认定，并写病历。5、病历填写的注意事项、病历填写全部用阿拉伯数字填写日期和时间，24小时制记录。 需要患者书面同意的医疗活动，必须由患者本人在知情同意书上签字。 如果患者不具备完整的民事行为能力，该法定代理人必须签字的患者因病无法签字，如果法定代理人或授权人无法立即签字以挽救该授权人必须签字的患者，则可以由医疗机构负责人或授权人签字。 实施保护医疗措施不宜向患者说明情况的，应将相关情况通知患者近亲，患者近亲签署知情同意书并及时记录。 患者无近亲或患者近亲无法签署同意书的，由患者法定代理人或有关人士签署同意书。6、链接：中华人民共和国侵权责任法第7章医疗损害责任第55条医务人员应当在诊疗活动中向患者说明病情和医疗措施。 在需要实施手术、紧急检查、紧急治疗的情况下，医务人员应立即向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，不得向需要取得其书面同意的患者说明的，应向患者的近亲者说明，取得其书面同意。 医务人员未履行前项义务，给患者造成损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十六条为挽救生命危险患者等紧急情况，无法得到患者和近亲的意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。7、门(急)诊病历内容及要求，1、门诊病历封面内容完整，姓名、性别、年龄(岁)、职业、婚姻有无、出生地、住所、职场、过敏史等相应栏目完整，笔迹清晰易辨认，一般写作要求病历书写规范要求。 每次接受诊察都要填写诊察日期(年月日)和诊察科别。 危重病人的就诊时间要具体到分钟。 门(急)诊病历的记录必须由接受诊察的医生在患者诊察时立即完成。8、门(急)诊病历的内容和要求，3、门(急)诊病历记录可分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历的记录应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性征候、必要的阴性征候和辅助检查结果、诊断和治疗意见和医生签字等。 复诊病历记录应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医生签字等。、9、门(急)诊病历的内容和要求，4、儿科患者、意识障碍患者、外伤和精神疾病患者的诊察要注明陪伴人的姓名和患者的关系，必要时要注明陪伴人的住所、工作场所和联系方式。 5、患者应在外院检查，注明该院的名称和检查日期。10、门(急)诊病历内容和要求6、急诊患者应记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。 应该给住进急救观察室的患者写预约病历。 重点记录观察期间病情的变化和诊疗措施，记录简洁，明确患者下落。 抢救无效死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员的姓名、职务、死亡日期和时间、死亡诊断等。 7、初步诊断、诊断、医生签字写在右下方。 如果上级医生需要审查签名，在签名医生的左侧签上斜线分离。 医生要在全名上签字，笔迹要认清楚。 处理方法写在左半部分。11、门(急)诊病历的内容和要求，8、法定传染病应当注明疫情报告情况。 9、门诊病人住院应填写住院证。 10、使用共同门诊病历时，就诊医院在上次门诊记录的正下方打上“年月日医院科门诊”的蓝色标记，章内空白由就诊医生填写。12、医疗机构病历管理规定(2013 )版补充规定、1、门(急)诊疗病历原则上由患者保管，经患者或其法定代理人同意，门(急)诊疗病历可由医疗机构保管。 2、门(急)诊疗经历由医疗机构保管的，医疗机构在收到检查结果后24小时内，将检查结果列入门(急)诊疗经历或登记，每次诊疗活动结束后的第一个工作日就要存档门(急)诊疗经历。 3、门诊病历由医疗机构保管，保存期为患者上次就诊15年以上。13、门(急)诊病历填写细则解读，门诊病历封面：内容根据需要全部填写，整齐，字写清楚，不能刷新。 姓名、性别、年龄、职业结婚的出生地和工作场所的过敏史，14，门(急)诊察病历填写细则解读，门(急)诊察病历填写西医初诊病历填写中医学的西医复诊病历填写中医学，15，门(急)诊察病历填写细则解读，西医门(急)诊察病历填写1，主诉：此次就诊的主要症状，生命体征和现病史：反映本病的开始、进化、诊治过程和效果。 3、既往史：包括本次诊断的相关既往史、个人史、婚姻史、月经生育史和家庭史。 4、体检、辅助检查：详细记录病变阳性征象(包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等)与本病有鉴别意义的阴性征象。 5、诊断。 6 .处理。 7、医生的签名。16、门(急)诊病历细则解读、西医门(急)诊复诊病历与门诊初诊病历的区别在于： 1、治疗后自觉症状的变化、疗效、重要检查结果、不明确的鉴别诊断内容。 既往史、个人史和家族史可以省略。 在、17、中医门(急)诊察初诊病历，诉说患者最痛苦的主要症状和生命体征和持续时间。 现病史：主要症状发生时间、病情变化情况、诊治经过及必要病史。 望、闻、切诊：诊断相关的望、闻、切诊的阳性所见、必要的体格检查等舌像(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络)、脉像。 (两岁以下的孩子需要检查指纹)。 实验室检查和特殊检查结果。 辩证分析：总结四诊所获得的主要症状、阳性征象、舌象、脉象等，简要分析病位、病因、症状属性、病机转化。 诊断：包括中医病(病)名、证名及西医病名。 疗法：写辨证指导用药的立法。 处方药：可以写处方名称和加减。 必须自己写名字。每行写四味药，药名右上方写特殊煎剂，右下方写“g”或“g”。 医生在全名(右下)上签字。门(急)诊病历编制细则解读，18、门(急)诊病历编制细则解读，记录中医门(急)诊复诊病历上次诊疗后的四诊变化情况，治疗方法及处方药物变动的，应作简单的辩证分析。 有上级医生的意见就要记录下来。19、门诊病历形式(封面)、20、门诊病历形式(内容)、2012年01月17日*医院内科门诊18:00主诉： * * * * * * * * * * * (内容首要格式书)现病史： * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *体格检查： * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 检查的内容顶部格式为* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *。 * (辅助检查的2个内容为顶栅)诊断： 1，* * * * * * * * * * * 2，* * * * * * * * * * *处理： 1， * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * (由第二行以顶格写成)医生的签名* * * * *，21， 门(急)急救病历的重点要求，1，一般项目2，病历收集3，体格检查4，辅助检查5，诊断6，处理，22，一般项目，门诊病历的封面内容完整，包括姓名，性别，年龄(岁)，职业，地址等。 诊疗过程中发现新型过敏药物，应加入药物过敏史一栏，注明时间和标志。 主诉、23、病史收集、现病史、既往史、24、主诉症状或生命体征时间为20个字符以下时发生第一诊断，25、简单记录现病史，发病状况的发病时间与主诉时间一致的主要症状的记述是病变的原因、性质、持续时间， 包括缓解方法在内的伴随症状的诊疗过程和疗效、26、既往史、特殊既往史无需特别记载与此次病变相关的病史，27、体格检查、病变阳性征象(包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等)与本病鉴别有意义的阴性征象进行详细记录，28、辅助检查，记录患者就诊前在其他医疗机构或本医疗机构进行的检查，记录医院名称、检查时间、项目、检查编号(CT、病理检查等)、结果、报告书的有无等。29、诊断、规范书诊断病名无症状，主要诊断取代诊断，二级诊断排列不明确，病名后“？ 应该加上“”。 符号尽量详细记录“等待检查”、“等待诊察”、“30、处理、处理意见(包括必要的辅助检查等)。 处理过程、处理效果药物治疗(药名、剂型、用量、用法)患者拒绝的检查和治疗应予说明，必要时可要求患者签字。 处理后的注意事项等、31、签名、全名字体清晰、易于辨认的试用期医务人员写的门诊病历需要高级医生签字。32、复诊病历质量要求、上次诊疗后病情变化、治疗反应(不能使用“与病情相同前”)年月日在医院门诊复诊，患者无腹泻、腹痛。 体检：重点记录阳性体征变化和新出现阳性体征需补充的不能诊断患者，诊察医生请上级医生咨询，上级医生应注明诊察意见和诊察日期及签字。33、复诊病历质量要求、诊断：对于上次确诊的患者，如果诊断没有变化，就不能写诊断。 处理要求初诊！ 通用门诊病历变更就诊医院、就诊科或与上次不同病种的复诊患者，应视为初诊患者，按初诊病历的要求写病历。34、若干注意事项，1、现病史中的诊疗经过与其他医疗机构有关的，应当记录其他医疗机构名称和诊疗经过。 2、患者拒绝的检查和治疗应该说明，必要时要求患者签字。 如果病人拒绝签字，必须注明。必须写明复诊和复诊的要求是否必要。 3、特殊检查(治疗)及门(急)诊断手术知情同意书(签字同意书)。35、知情同意书、特殊检查、特殊治疗知情同意书(2013版)输血治疗知情同意书(2013版)门(急)诊疗知情同意书、36、知情同意书、病历主页治疗意见栏或续页在知情同意书下面的继续页面上记录“和患者说话，得到同意”或者“和患者说话，拒绝检查(或者治疗)”，写下处理意见。 同时必须登记特殊检查、治疗或手术登记册。 门急诊患者知情同意书由执行科保存，工作人员应核实知情同意书。37、附件： 医疗机构管理条例实施细则 (1994年卫生部令第35号)，特殊检查、特殊治疗是具有以下情况之一的诊断、治疗活动： 1、有一定危险性，可能产生不良结果的检查和治疗； 2 .由于患者体质特殊或病情危重，可能给患者带来坏结果和危险检查和治疗3 .临床试验性检查和治疗4，费用可能给患者带来很大经济负担的检查和治疗。 根据、38、输血治疗知情同意管理制度、1，执业医师法、医疗事故处理条例、2013版临床输血技术规范等文件，在医院进行输血治疗的患者(包括门诊患者)必须签署输血治疗同意书。 2、输血治疗同意书由临床医师、患者本人或监护人共同完成。 3、临床护士、输血科工作人员有责任和义务督促完成输血治疗同意书。 4、未签署输血治疗同意书者，输血科工作人员、临床护士有权拒绝出血和输血。 5、危重急救患者经上级主管医师同意，应记录病程填写后补充签字。39、门(急)诊手术知情同意书，门(急)手术患者必须有术前患者知情同意书。 需要手术记录。40、附属：门(急)诊疗清创缝合手术知情同意书，姓名、性别、年龄、门诊编号：术前诊断：患者因病需手术治疗。 由于病情关系、个人差异和当前医学科技条件等原因，每项手术都有较高的诊疗风险，有的风险是医务人员和现代医学知识不可预见、预防和不可避免的事故，有的风险是可以预见但不能完全避免和防范的并发症，手术可能出现以下并发症和不良结果： 1、 可能发生麻醉事故危险生命2 .受创伤、疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形病突然发生事故3 .组织损伤严重，手指(手指)端缺乏活力，需要切断手指，术后发生皮肤坏死，伤口可能不愈合4 .任何伤口都可能发生术后感染特殊感染可能会危及截肢和生命5，所有伤口愈合后残留伤痕、瘢痕体质者更为严重6 .异物分散较深，手术探查困难，难以发现异物积存，无法完全去除7，肌腱、神经损伤及累积关节面