患者病情评估培训 (2)ppt课件.ppt

住院病情评估训练，*县人民医院，1，病情评估定义，患者病情评估是指通过病史、体格检查、临床实验室检查、医疗技术部门辅助检查等途径，综合评估患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况等，指导患者的诊疗活动。 2、病情评估的意义是全面把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适合患者的诊疗方案提供依据和支持，降低医疗风险。 3、为了评估病情，保障患者从住院和全期诊疗中获得医务人员的客观科学病情评估，医务人员可以根据评估结果制定及时的科学诊疗和护理计划。 4、二级综合医院审查标准实施细则(2012 )、4.5.1.11 .对患者有病情评估管理制度、操作规程和程序，至少包括患者病情评估的重点范围、评估人员和资质、评估标准和内容、时限要求、记录文件形式等2 .实施评估的医务人员具有法定资质3 .对医务人员进行患者病情评估5、为加强患者病情评估，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，根据国家卫生部二级综合医院评审标准和病历书写规范细则等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，自公布之日起实施。 (2011.08.01 )、6、评价操作规范和程序：患者病情评价工作由具有执行资格的注册医师和护理人员实施。 住院病情评估由主治医师与主治医师两人以上完成的严重患者，由主治医师以上职务人员与主治医师一起完成，特殊情况下上级医师未到达的，由单位现场医师完成，由上级医师研究、签字批准。 住院期间病情评估、治疗、手术效果评估，手术医师或主治医师单独进行的出院前评估必须由主治医师以上的职务人员参与。 7、评价的范围和重点环节，医生应对所有接受诊察的患者进行病情评价。 评估包括住院患者病情评估、住院患者住院时间重新评估、手术后评估和出院前评估。 重点加强对术前、麻醉前、输血前、危重患者、老年人、住院期30天的患者、15天内再次住院和再次手术患者的病情评估。 8、评价范围和重点环节，一、门诊：综合评价门诊患者病情，准确掌握住院标准，严禁门诊观察需要住院治疗的患者。 医生判断患者需要住院治疗的患者拒绝的，必须履行知情同意可能面临的风险，记录在门诊病历中，由患者或者家属签字。9、评价范围及其重点环节，一、门诊：正确把握综合评价、住院标准，拒绝住院诊疗签字综合评价无需住院门诊处方治疗，评价范围及重点环节，二、住院患者： 1、主管医师在住院患者第一天首次评价病情。 急) 2、首次在高级医生诊室对患者进行病情评估，进行住院医生病情评估，正确批准诊疗方案3、住院患者病情发生变化时实施严重救治4、转科患者：转科前和转科后11、评估范围和重点环节2、住院患者： 1、主管医生在新住院患者第一天首次进行病情评估(轻重？ 急) 2、首次在高级医生诊室对患者进行病情评估，对住院医生进行病情评估，正确批准诊疗方案3、住院患者病情发生变化时实施严重救治4、转科患者：转科前和转科后12、评估范围和重点环节二、住院患者： 5、手术患者麻醉前、麻醉后手术风险评估、 术前、术后病情评估6，应用新诊疗技术的诊疗效果7，病情阶段总结8，出院前病情评估，普通患者正常出院前一天、自动出院、出院当天，评估内容包括患者的现状、疗效、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项。 13、评价范围及其重要环节是、三、急诊患者：在掌握评分标准后进行急诊处理？ 观光？ 本科治疗(中毒等)？ 与住院联系吗？14、评价时限要求，普通患者： 24小时内急救患者： 1小时内ICU患者必须在15分钟内完成，特殊情况下除手术后患者外48小时内手术后评价出院患者出院前评价结束。 15、评估期限采用对紧急危重患者实施患者病情评估、根据患者病情变化定期评估、随机评估两种形式，及时调整治疗方案以确保患者安全。 16、评分记录、门诊患者评分、直接记录评分方式和结论对门诊病历中住院患者的评分，设计有专用表格的评分项目。 17、注意事项、1、患者入院后，在本院治疗或治疗效果不能否定的情况下，应及时与家属取得联系，在本院或转院协商治疗，进行必要的知情同意。 2、麻醉科手术室要求实行手术风险评估制度，对手术科患者进行手术风险评估，手术科要求术前总结，术前讨论评估，及时调整诊疗方案。 术前对患者进行病情评估，术前主管医生根据手术风险评估表内容对患者进行评估。 18、注意事项、3、临床医师不仅要正确科学评价患者的病情，还要正确客观评价患者的心理状况，全面测定患者的心理状况，登记并记录可能需要心理指导的患者，必要时给予相应的心理支持。 4、患者入院后出现病情、危重等特殊情况，主管医师应及时咨询上级医师，康乃尔应有组织地重新评估。 必要时申请医院全体会诊，进行集体评价。 19、如何在病历中具体出现？ 1、首次评价结果为“住院患者风险评价表”2，其他评价结果的通知应填写相关知情同意书、谈话记录、特别症状评价表(麻醉等级、重症评价表、手术风险评价表、手术协议书等)通知患者或委托人。 3、患者入院后出现病情、危重等特殊情况，主管医师应立即咨询上级医师，课程应组织复评(上级医师诊室记录、入院患者风险复评表)。 必要时申请医院全体会诊，进行集体评价(疑难病例讨论记录)。 20、如何在病历中具体出现？ 4、住院时间30天的患者，15天内再住院患者、再手术患者、主管医师应根据相应的评价要求进行病情评价，重点评价患者长期住院、再住院的原因、再手术的原因。记录在各自的研究记录或经过记录中。 5、对出院患者进行出院前评价，完成出院记录，评价内容包括患者的现状、疗效、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及未解决的问题等。 (出院记录和高级医生同意出院经过记录中)，21 .如何在病历中具体出现？ 应在、7、住院48小时主治医生诊室和72小时副主任医生(或主任医生)诊室动态评估患者病情，并将病情评估结果记录在病程记录中。 8 .患者病情发生变化时，重要医师指示和患者进行重大操作(如血液透析、呼吸辅助呼吸管插管等)，术前和术后第一天对患者病情进行评估，并完全记录在病程记录中。 (病情变化时的经过记录，术前讨论和术前总结，术后第一天的经过记录)，22 .如何在病历中具体出现？9、转科病历应将患者病情评估转出并记录转入记录，转入病历作为新的住院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员