李士懋老先生平脉辨证ppt课件

溯本求源平脉辨证,李士懋河北中医学院,1,本在何处，源在何方？本在经典，源在临床，这与国家局确定的“读经典，做临床，拜名师”的传承发扬工作的指导方针是一致的。是内经难经奠定了中医的理论体系架构，是仲景建立了中医辨证论治这一体系的巍峨大厦。欲溯本求源，就必须悟透仲景是如何创立和运用这一辨证论治体系的，将从中获得无限启迪。,2,一、仲景是如何创立辨证论治体系的？,仲景首先把百病进行分类，将外感内伤依据内经阴阳学说，分为阴阳两大类。正如金匮要略所言：“阳病十八，阴病十八，五脏病各有十八，合为九十病。”然阴阳各有多寡进退，又将阴阳二病进而分为三阴、三阳六病。六病之中，仍然有阴阳多寡进退，如太阳病分为太阳伤寒、中风、温病三纲鼎立。太阳中风，又有兼夹、传变等诸多不同，因而又进一步分类，如桂枝汤证之中，又分为桂枝去芍药汤证，桂枝汤去芍药加附子汤证，桂枝加桂汤证等等，一直分到每位患者、不同时空的证，这就是辨证论治的个体化。,3,二、仲景是如何确定每个患者的证的呢？,思辨学术思想经验中医为什么要辨辨什么怎么辨辨的理论依据是什么辨的标准是什么辨的目的是什么,4,三、证是平脉辨证体系的核心,每个证，都须明确性质、病位、程度、病势四个要素，可简称为四定。证是辨证论治体系的核心，而脉是辨证论治的灵魂、精髓。证确定了，法由证出，方依法立，此即平脉辨证的全过程。使人掌握了这套平脉辨证的思辨方法，就是授人以渔，就可驾驭百病。中医的根本特色是辨证论治，证是辨证论治体系的核心，而证又依脉而定，因此，脉又是辨证论治体系的精髓、灵魂。掌握了脉，就掌握了平脉辨证体系的钥匙。这是我们经历了58年钻研经典、临床苦苦求索而确定的“平脉辨证”这一思辨体系，且老而弥坚。,5,四、脉是辨证论治体系的灵魂,以脉定证，这在伤寒论、和金匮要略中俯捨皆是，如伤寒论首列辨脉法与平脉法两篇。曰“脉有阴阳，凡大浮数动滑，此名阳也；沉涩弱弦微，此名阴也，”脉阳证阳，脉阴证阴。在每篇标题中，皆明确指出，“脉证并治”，脉在证之上，意为以脉定证，法依证立，方由法出。在辨证论治总纲中又曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”观其脉证，就是平脉辨证。,6,伤寒论云：“太阳病，下之其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。”伤寒论394条“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之。脉沉实者，以下解之。”,7,武某，女，32岁。1963年12月7日诊：产后恚怒，致头晕心悸，肢冷畏寒，厚被热炕而不解。迭进参附、四逆，附子由三钱增致三两，不仅未愈，反增神识昏昧，百思不解。20年后学了赵绍琴老师“论火郁”一文，恍悟此为郁热，乃吾误治。,8,杨某，女，23，社员，1987年7月23日诊：时值暑伏，酷热难耐，余正坦胸读书，突来一农妇，身着花布棉衣裤，头裹头巾，裤腿怕透风，以绳系之。诉产后患痢，周身寒彻肢冷，厚衣不解，虽汗出，亦不敢减衣。腹满不食，恶心，呕吐，尿涩少，便垢不爽。曾服多种抗生素，输液打针，中药曾予补益气血、健脾止泻、温补脾肾、温阳固涩等剂，终未见效，恙已一个半月。脉沉滑数，舌红苔黄腻面垢，予升降散合葛根芩连汤，一剂即脱棉衣，两剂利止，腹胀呕吐皆差。,9,在对脉诊的不断学习与实践中，提出如下几个观点：1、四诊之中，以脉为首，脉诊在诊断中的权重占5090。2、脉无假，只存在对脉的认识问题，不存在舍脉从症的问题。3、脉的原理是气血变动。4、虚实是脉之总纲。5、学习脉诊，要明于理，而不拘于迹。6、要动态诊脉。,10,五、在临床反复摸索中，我们将平脉辨证这一思辨体系具体化为以下六点：,以中医理论为指导，以脉解症，以脉解舌，方无定方，法无定法；以整体观为指导，胸有全局，整体辨证；平脉辨证；首分虚实；动态辨证；崇尚经方。,11,六、如何发扬,中医不仅要传承，更要发展。中医的发展有两种途径：一是传统的发展途径，一是与现代科技手段结合的发展。几千年来，中医代有发扬，名医辈出。如金元四大家、温病学等。这种传统的发展途径有四条标准：一是有理论渊源，二是有理法方药的学术体系，三是对实践有重大指导价值，四是能为后人传承、印证。这种发扬应予承认、支持、鼓励。,12,与现代科学手段相结合的研究，应以证为核心，找好切入点。这种科研成果价值大小的标准，要看对中医发展有多大裨益。我们已立项的国家“十二五”支撑课题“汗法治疗寒凝证的研究”，就是按这个思路进行设计的。汗法自古以来就限于治疗表证，“汗以解表”、“在表者汗之”，而我们提出汗法大量用于里证，其依据就是素问举痛论：“寒客脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”寒客脉绌急则痛，供血减少则引发心绞痛、高血压、肾病,以及消化、呼吸等诸多病证，发汗散寒解寒凝，就可以改善脏器的血供，治疗上述诸多疾病。,13,寒痹心脉,胡某，男，50岁，连云港。2004年4月19日初诊，10个月前突感胸痛、胸闷、短气、怵惕、惊悸、无力、畏寒、下肢凉。ECG：T波广泛低平、V5、V6倒置。血压170/105mmHg,脉沉而拘紧，按之有力，舌尚可。诊为寒痹心脉，主以小青龙汤，嘱停西药。处方：麻黄4g桂枝9g细辛4g干姜4g半夏9g白芷10g五味子4g茯苓15g炮附子12g红参12g炙甘草6g该方加减，共服用110剂，至8月9日来诊，症状消失。ECG正常，血压130/80mmHg。10月4日又来诊一次，一直无何