术前肝功能异常的评估及其麻醉管理要点

。孙小山，麻醉师，术前肝功能障碍评估及麻醉管理要点，本内容的出发点是，麻醉师应该能够对肝功能异常做出初步判断，尤其是在术前会诊中发现ALT异常时。了解肝胆疾病麻醉的特殊性。血清肝细胞酶检查。当肝细胞受损时，细胞膜通透性增加，细胞内酶释放到血液中，导致血清酶活性增加。不同的病因(病毒、药物、淤血)可以导致相似的肝细胞损伤，但酶的变化是不同的。常用的重要血清酶有：ALT主要存在于肝细胞团中；AST-50%存在于肝细胞的线粒体中，也存在于心脏、肝脏、骨骼肌、脑和肾细胞中。会诊前发现谷丙转氨酶异常。首先，考虑患者是否患有病毒性肝炎？ALT升高是肝损伤的一个重要指标。其原因包括寄生虫感染、病毒感染(肝炎病毒、巨细胞病毒等)。)、药物毒性、化学中毒、免疫功能障碍、胆道疾病、肿瘤、血液循环障碍、肝脂肪变性、肝豆状核变性等。根据酶检查的结果，很难判断肝损伤的可能原因。据称，99%的肝胆疾病患者可以通过检测三种血清酶来鉴别。谷丙转氨酶升高：通常表明肝实质细胞受损。血清谷氨酰转氨酶升高：这表明胆汁淤积。胆碱酯酶增加，肝脏蛋白质合成减少。一些学者主张比较不同血清酶变化的结果，以提高血清酶试验的应用价值。急性肝炎患者中的AST/ALT1是由于肝细胞的进一步坏死。急性肝细胞损伤检查指标，病因：感染-如病毒性肝炎中毒-药物和化学毒物中毒乙醇、术前药物治疗可导致肝损伤：导致肝损伤和小叶中心坏死的药物-扑热息痛、异烟肼和甲基多巴。细胞毒性药物-芬特明、异烟肼、罂粟碱、苯妥英钠、吲哚美辛。致胆汁淤积药-阿米替林、氯丙嗪、帕芩松、红霉素。检测指标：ALT、AST、LDH急性肝细胞损伤，ALT最敏感的正常人血清AST、ALT活性比正常人增加20倍；急性肝炎和药物性肝损伤：AST/ALT1，肝脂肪变性、慢性病毒性肝炎、转氨酶轻度升高(3次以内)。急性肝炎和慢性肝炎转氨酶明显升高(3-22倍)。在慢性肝病患者中，如果线粒体AST(mAST)增加，则表明肝细胞损伤活跃。嘿。乳酸脱氢酶活性增加，也出现在许多肝外疾病中。谷胱甘肽-s-氨基转移酶(GST)用于检测药物诱导的肝细胞损伤，具有较高的灵敏度和特异性。尿糖二酸(U-GA)也可以检查，但可能很长时间都找不到。药物性肝损伤、谷胱甘肽硫转移酶和转氨酶升高不成比例。碱性磷脂酶对评估胆管疾病高度敏感，缺乏特异性。在急性肝炎中，血清铁和血清F抗原浓度增加。对肝功能异常的无症状性肝病患者和显性肝病患者的术前评估显示，患者无明显临床症状，但术前检查显示有一项或多项肝功能异常，应慎重处理。病史应该详细询问。仅血清学检查在诊断病毒性肝炎方面有其局限性。根据ALT异常的可能原因，逐一分析。排除某些原因，如果谷丙转氨酶升高1，它可能不是急性病毒性肝炎。如果谷丙转氨酶高于正常值的3倍，或谷丙转氨酶/谷丙转氨酶1，则可能是急性病毒性肝炎。如果谷丙转氨酶高于正常值3倍以上，应注意推迟手术并重复相关检查。择期手术应该取消。急性无黄疸肝炎死亡率高，除非情况紧急，否则不适合手术。显性肝病患者的围手术期风险评估很难非常准确。并发症和死亡率取决于手术类型和潜在肝病的严重程度。肝硬化患者在围手术期可能会出现严重的循环不稳定。慢性活动性肝炎或肝硬化患者的病情相对稳定。都灵肺功能障碍(改良Child-Pugh评分)分级，A级=5-6，B级=7-9，C级=10-15，胆汁淤积性肝病患者，1=4毫克/分升，2=4-10毫克/分升，310毫克/分升，对肝功能障碍患者进行麻醉管理，肝A提供25%的血流量和45%50%的供氧。门静脉提供75%的血流量和55%45%的供氧。肝脏血流量的任何减少都会加重肝功能损害。全身麻醉和硬麻醉都能减少肝脏总血流量。肝脏血流量减少包括低血容量、低碳酸血症、正压通气、外科牵引、受体激动剂、患者体位等。异氟醚和七氟醚可保护肝脏血流和供氧。安氟醚和地氟醚均可减少肝脏血流量和供氧。如果没有肝脏缺氧，N2O不会引起肝损伤。静脉麻醉药(异丙酚、咪达唑仑、依托咪酯)不会显著影响肝功能。阿片类药物对肝功能没有影响，只要它们不影响肝脏血流的供氧。在全身麻醉中，选择吸入麻醉(异氟醚、七氟醚)或小剂量芬太尼复合麻醉是合理的。轻度麻醉或手术应激可减少肝脏血流量，这是由于交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活和血管加压素的释放，损害内脏循环。腹内手术牵拉和操作内脏可减少肠和肝血流量，这与肝损伤、肠系膜血管收缩和肝、肠血流量减少有关。在手术过程中，缺氧、浅麻醉、药物毒性(安氟醚)、输血和感染都会引起肝损伤。控制性降压不当、血管舒张时间长、低血压幅度大、灌注压和血流速度