类风湿关节炎

类风湿性关节炎类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis )是一种主要表现周围对称性的多关节慢性炎症性疾病，伴有关节外系统损害。 其病理为关节滑膜炎，累及软骨和骨时出现关节畸形。 患者血清出现类风湿性关节炎因子。 是自身免疫性病。(1)病因病因还不清楚。 可能与以下因素有关：1、支原体、分枝杆菌、肠道细菌、EB病毒、HTLVI、其他逆转录病毒等感染因子被怀疑是引起该病的病原体，但尚未被确认。2 .敏感性本病的敏感性与遗传基础类HLA有关。(二)发病机制类风湿性关节炎的发生和延绵是病原体与基因相互作用的结果。 假设HLA可以作为某病原体的受体；病原体的抗原片段与HLA分子的氨基酸结合；分子模拟作用，即病原体与疾病相关的HLA分子具有类似结构的基因片段，在HLADR4亚型和EB病毒壳抗原(gP110 )之间存在相同的氨基酸抗原进入人体后，首先被巨噬细胞和巨噬细胞吞噬，消化、浓缩后与细胞膜HLADR分子结合的复合体被t细胞的受体识别后，该辅助淋巴细胞被激活，b淋巴细胞被激活分化为浆细胞，引起包括分泌大量免疫球蛋白在内的一系列免疫反应类风湿性关节炎因子是免疫球蛋白IgGFc末端的抗体，它与自身IgG结合，也是自身抗体。 类风湿性关节炎因子和IgG免疫复合体是引起关节局部和关节外病变的重要因素之一。(3)类风湿关节炎的基本病理变化是滑膜炎。 急性期滑膜显示渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管扩张、内皮细胞肿胀、细胞间隙增大、间质浮肿和中性粒细胞浸润。 病变进入慢性期，滑膜肥厚，形成许多绒毛样突起，突入关节腔内，或侵入软骨和软骨下骨。 该绒毛在显微镜下滑膜细胞层从原来的13层增殖到510层以上，其大部分是具有免疫活性的a型滑膜细胞，具有巨噬细胞样的功能。 滑膜下层有大量淋巴细胞，分散或聚集成结节状，如淋巴滤泡。 其大部分为CD4()T淋巴细胞，其次为b淋巴细胞和浆细胞。 另外，还出现了新生血管和被活化的纤维母样细胞以及之后形成的纤维组织。绒毛具有很大的破坏性，又称血管翳，是引起关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。血管炎发生在风湿性关节炎患者关节外的任何组织。 其中，遍及小动脉和静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉积，内膜有增殖导致的血管腔狭窄或阻塞，常见于关节伸侧压迫部位的皮下组织，但也常见于肺。 结节中心为纤维素样坏死组织，周围浸润上皮样细胞，排列成环状，外为肉芽组织。 肉芽组织之间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。(四)临床表现(重要试验点)本病发病年龄从20岁至60岁，以45岁左右最为常见。 女性患者约是男性的23倍。大多数患者发病缓慢，在出现明显关节症状前有乏力、全身不适、发热、食欲不振等症状。1 .关节表现(1)早晨僵硬病变关节静止后较长时间(半数小时)僵硬，呈粘连感。 出现于95%以上类风湿性关节炎患者。 早僵持续时间与关节炎症程度成正比，是观察该病活动性的指标之一。 其他病因的关节炎也出现早晨僵硬，但不明显于本病。 (重要名词的解释)(2)疼痛和压痛的关节痛是最早的关节症状，最常见的部位是腕、掌关节近端指关节，其次是脚趾、膝、踝、肘、髋等关节。 呈现出很多对称性、持续性，轻时伴有重痛的关节伴有压痛。(3)关节瘤多由关节腔内积液和关节周围软组织的炎症引起。 病程长者受滑膜慢性炎症后肥厚影响的关节肿胀，常见部位为腕、掌、近指、膝关节，对称性多。(4)关节畸形多见于晚期患者。 滑膜炎绒毛破坏软骨和软骨下骨引起关节纤维性和骨性强直畸形，并且关节周围腱和韧带损伤使关节无法保持正常位置，出现指关节半脱位，如尺侧歪斜、天鹅颈畸形等。 关节周围肌肉萎缩痉挛进一步加重畸形。(5)关节功能障碍、关节疼痛和畸形引起关节活动障碍。该病的关节炎具有主要涉及小关节，特别是涉及手关节的对称性多关节炎的特点。 病情多呈慢性反复发作，给予适当治疗后逐渐加重。 加权的程度和速度在个体间有很大差异。2 .关节外表现(1)类风湿性关节炎是本病的特异性皮肤表现，出现在20%30%的患者中，多位于关节隆起部和压迫部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰突起附近、枕头、跟腱等。 大小不同，结节直径数毫米至厘米，质硬，无压痛，分布对称性。 那个的存在代表着本病的活动。(2)风湿性血管炎可出现在患者的任何系统中。 体检可观察的是指甲下及手指端出现的小血管炎，少数可引起局部组织缺血性坏死。 眼部引起巩膜炎者以巩膜软化影响视力。(3)肺1 )肺间质性变化是最常见的肺病变，约见于20%的患者。 有肺功能异常，临床无症状，有时可用肺x线检查发现。 发展成慢性纤维性肺泡炎的只有少数。2 )结节样在肺内出现一个或多个结节，是肺内类风湿性关节炎的表现。 结节液化，有时咳嗽变成空洞。(4)心包炎是最常见的心脏损害表现。 超声心动图检查约30%出现少量心包积液，多无临床症状。(5)胃肠道患者有上腹部不适、胃痛、恶心、食欲不振甚至黑便，但与服用抗风湿药有关。 类风湿性关节炎本身引起的情况很少。(6)肾本病的血管炎很少波及肾。 尿液异常时，应考虑抗风湿药引起的肾损害。 类风湿性关节炎也会并发淀粉样变化。(7)神经系统1 )脊髓的压迫全部起因于脊椎骨突关节的类风湿性关节炎病变。 逐渐出现双手感觉异常，力量减退，腱反射亢进，病理反射阳性。2 )周围的神经被滑膜炎压迫，例如正中神经被腕关节压迫，出现腕管综合征。 多发性单神经炎是由小血管炎的血性病变引起的。(8)血液系统本病出现低血红蛋白小细胞性贫血。 贫血的原因可能是疾病本身，或服用非甾体抗炎药导致胃肠长期少量出血。 Felty综合征是风湿性关节炎患者伴有脾大和中性粒细胞减少，贫血和血小板减少。(9)干燥综合征约30%40%的本病患者出现该综合征。 口干、眼干症状不明显，各项检查均需证实干燥性角结膜炎和口干燥症。(五)实验室和其他辅助检查1 .血像有轻度到中度的贫血。 活动期患者血小板增高。 白细胞和分类往往是正常的。2 .血沉是观察滑膜炎病活动性和严重程度的指标。 它本身没有特异性。3.C反应蛋白是炎症过程中出现的急性期蛋白。 那个高度说明了本病的活动性。4 .风湿因子(RF )为自身抗体，可分为IgM型RF、IgG型RF、IgA型RF。 常规临床用胶乳凝集法测定的是IgM型RF，见于约70%的患者血清，其滴度与本病的活动性和严重性成正比。 但是，RF也出现在系统性红斑狼疮原发性干燥综合征、系统性硬化、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等其他疾病中，5%的健康者也出现低滴度的RF。 因此，RF阳性者应结合临床表现，诊断本病。 (风湿因子，重要名词解释)。5 .关节x线检查本检查对本病的诊断、关节病变的分期、病情的演变进行监测是很重要的。 用手指或手腕关节的x线摄影最有价值。 x线片显示关节周围软组织肿胀阴影，关节端骨质疏松(期)的关节间隙因软骨破坏而逐渐变窄(期)，关节面呈蚤状破坏性变化(期)，晚期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。6 .风湿病结节的活检，其典型的病理变化有助于诊断本病。(6)诊断和鉴别诊断的分类标准简述如下：晨僵至少1小时(每天)，病程至少持续6周3或3个以上关节瘤，至少6周腕、掌指、近指关节瘤至少6周对称性关节瘤至少6周皮下结节风湿因子阳性(滴度 120 )。 上述7项中有4项可诊断为类风湿性关节炎。类风湿性关节炎需要与以下疾病鉴别开来1 .强直性脊柱炎强直性脊柱炎是独立的风湿性疾病。 强直性脊柱炎多见于男性青壮年、对称性下肢大关节炎。 骶髂关节炎具有典型的x线变化。 有家族史，90%以上患者为HLAB27 ()。 血清RF均为阴性。2 .骨关节炎本病多见于50岁以上的老年人。 关节痛不比类风湿性关节炎明显。 以涉及膝、髋等负重关节为主。 手指以远端指关节出现骨性增生和结节为特征。 血沉的增加不明显。 血清RF均为阴性。3 .系统性红斑狼疮部分患者因指关节肿痛误诊为类风湿性关节炎。 本病的关节病变比较多。 类风湿性关节炎轻，关节外特征明显，如蝶形红斑、脱毛、蛋白尿等。 血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体多下降4 .风湿性关节炎是风湿热的临床表现之一。 常见于青少年。 其关节炎特点为四肢大关节游离性肿痛，关节畸形罕见，关节外症状包括发热咽痛、心脏炎、皮下结节、环状红斑等。 血清抗链球菌溶血素o滴度上升，类风湿性关节炎因子为阴性。(7) (治疗)一般治疗、药物治疗、外科手术治疗，其中药物治疗最为重要。一般治疗包括休息、关节刹车(急性期)、关节功能训练(恢复期)、物理疗法等。 卧床休息只适用于急性期、发热、内脏障碍的患者。2 .根据药物治疗作用，抗风湿药可分为改善症状的抗风湿药和控制疾病的抗风湿药。 后者的药物目前正处于探索和实验阶段，下面主要论述前者的药物。改善症状的抗风湿药分为非甾体类抗炎药、慢性抗风湿药、肾上腺皮质激素等。1 )非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶，使花生四烯酸代谢减少到前列腺素、前列腺素、凝血酶等炎性介质，改善关节滑膜充血、渗出等炎症现象，达到抑制关节肿瘤、疼痛的目的。 是治疗本病必不可少的非特异性对症疗法的药物。 属于此类药物的有很多品种，结构不同，药动学也不同，用量用法也不同，但具有以下共同特点：除全部口服药物个别外，酸类化合物胃黏膜的前列腺合成也受到抑制，服用后出现胃不适、胃痛、恶心、返酸、胃黏膜出血等胃肠道障碍如此举几种国内常用的药物为例乙酰水杨酸(阿司匹林)吲哚美辛对关节肿痛有效。布洛芬治疗效果好，副作用少，常用作治疗关节肿痛的药物。萘普生每日剂量为0.81.0g，分两次服用。 副作用小。双氯芬酸每日75150mg，分3次服用。 除胃肠不良反应外，偶尔出现短暂转氨酶升高和皮疹。吡罗昔康本药的特点是半衰期长，每天只服一次，每次20mg。 副作用小。2 )慢性作用抗风湿药物甲氨蝶呤(MTX )本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，同时具有抗炎作用。 副作用包括肝损伤、胃肠反应、骨髓抑制等。 停药往往能恢复。雷公藤抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。 本药有不同制剂，以雷公藤聚糖为例，每日剂量为60mg，分3次服用。 病情稳定后可以适当减重。 其主要副作用是对性腺的毒性，月经减少，月经停止，精子活力和数量降低，皮肤色素沉着，指甲变薄变软，肝损伤，出现胃肠反应等。金合剂可分为注射和口服两种剂型。 常用注射剂为硫代苹果酸金钠，每周肌肉注射一次，从最小量开始，每次增加到50mg，有效后可延长注射间隔。 口服片剂名金诺啡(auranofin )，每日6mg，分2次口服。 3个月后见效，副作用小。 适用于早期或轻量患者。青霉胺多有副作用，包括胃肠反应、骨髓抑制、皮疹、口臭、肝肾损害等。磺胺嘧啶剂量每天2g，分次服用，少量开始。 副作用小，但对磺胺过敏者无效。硫唑嘌呤抑制细胞的合成和功能。 每日口服剂量100mg，病情稳定后可改为50mg维持。 服药期间应监测血象和肝肾功能。环磷酰胺抑制细胞的生长。 本药物不良反应多，多用于难治性、持续活动性、系统症状严重的患者。 口服法100mg，每日一次。 副作用包括骨髓、性腺受到抑制，胃肠反应、肝损伤、出血性膀胱炎。 吃药的时候为了防止膀胱并发症应该喝大量的水。环孢素a是近年来治疗本病的免疫调节剂。 每日剂量为每公斤体重35mg，口服。 其突出的副作用是血肌酐和血压升高，服用期间应严格监测。3 )肾上腺皮质激素本药具有强烈的抗炎作用，能使关节炎症状迅速明显改善文善，但由于根本控制不了本病，与非甾体抗炎药一样，停药后症状复发。 皮质激素的长期使用引起了停药困难的依赖性和很多副作用的出现。 本药适用于关节外症状及关节炎明显，无法控制非甾体抗炎药物或慢性作用药物无效的患者。4 )实验治疗包括干素、抗TNFa抗体、抗t淋巴细胞及其受体单抗等生物制剂。 有望阻断类风湿性关节炎的发病控制疾病，疗效需要观察。 其他治疗，如血浆置换、淋巴细胞引流、放疗等，均应用于难治的重症患者。药物的选择和应用方案必须取决于患者的病情活动性、严重性和进展。 残疾关节超过20个，发病2年内出现关节骨破坏，RF滴度很高，有关节外症状者应及早采用联合治疗方案。 包括一种以上慢性抗风湿药物与非甾体抗炎药物联合应用。三、外科手术治疗包括关节置换和滑膜切除手术。 前者较晚期畸形，适合失去正常功能的关节。 该手术目前仅适用于大关节的手术不能改善类风湿关节炎本身的病情。 滑膜切除术可以在一定程度上缓解病情，但滑膜再次增殖后病情会复发。强直性脊柱炎强直性脊柱炎是累及脊柱的慢性炎症性免疫病。(1)病因可能与以下因素有关：1 .遗传基础(1)本病有明显的家族史； 患者亲属中本病的发病率明显高于非强直性脊柱炎患者的亲属。 调查本病患者的直系亲属中50%有HLAb 27，20 %有强直性脊柱炎。(2)HLAB27基因属于MHC I类，根