CRT随访-成都陈柯萍.ppt

CRT患者术后随访和管理,ForCRT-PDevices,中国医学科学院阜外心血管病医院陈柯萍,内容提要,一、临床评价二、器械的随访三、抗心衰药物治疗的优化四、超声的优化,一、临床评价,一、临床评价,1、临床症状、体症2、生活质量评定3、NYHA分级4、运动耐量评价：氧耗量、6分钟步行距离5、心电评价6、神经内分泌激素7、超声波评价：EF、MR、LVDD、LA等；TDI评价心脏同步性指标,1、临床症状、体症,与心功能不全有关的症状体征（胸闷、心悸、下肢水肿、活动耐量、肺部听诊，心尖区的收缩期杂音是否在CRT术后减轻，提示二尖瓣返流改善）药物治疗反应如何（尿量？血压？心率、心律等）CRTD者有无与心律失常有关的症状（有无心悸、意识丧失、有无治疗、治疗的有效性及特异性等）临床症状在个体间差异较大，存在一定的主观因素CONTAKCD研究中7，6月时CRT组73的患者NYHA分级至少改善了一级,2、生活质量评定,SF-36或Minnesota生活质量评分;结合起搏器诊断功能评价活动情况,2、生活质量评定,1)SF-36或Minnesota生活质量评分;采用Minnesota指数评分评定生活质量:在MUSTICSR/AF研究中，生活质量了改善了36（SR）和32（AF）；在MIRACLE研究中，Minnesota指数评分改善了18分，而对照组改善了9分；在MIRACLEICD研究中，6月时CRT组改善了19分，而对照组10分；在CONTAKCD研究中，随访6月，与对照组比较生活质量提高了10.1分。部分研究报道上述心功能指标改善程度随着时间延长仍有进一步提高的趋势。,2、生活质量评定,2)起搏器诊断功能评价活动情况(activity)：有些CRT起搏器内有患者活动量，心率变异及晚间心率趋势图，显示经CRT治疗后的变化情况；Braunschweig等1研究表明“活动度，晚间心率，心率变异性”是可作为患者心力衰竭状况的客观衡量指标，治疗有效患者显示患者活动量的逐渐增加，夜间心率逐渐下降和心率变异增大，这些有助于对参数的重新设置及进行其他治疗如抗心力衰竭药物的调整。,1BraunschweigF,etal.AmJCardiol2005;95:1104-1107,3、NYHA分级,CRT植入前后进行NYHA心功能分级评价：在PATH慢性心力衰竭的研究中1，在63的患者中改善了级；MUSTICSR/AF研究中2，3，NYHA分级改善了2527；MIRACLE中4，5，与对照组比较改善（P0.001）；MIRACLEICD中6，6月时CRT组63的患者改善；,1AuricchioA,etal.JAmCollCardiol,2002Jun19,39(12):2026-33.2LindeC,etal.JAmCollCardiol,2002,40(1):111-118.3LindeC,etal.AmJCardiol2003;91(9):1090-5.4AbrahamWT，etal.NEnglJMed2002;346(24):1845-53.5.St.JohnSuttonMG,etal.Circulation2003;107:1985-1990.6YoungJB,etal.JAMA,2003May28,289(20):2685-94.7.SaxonLA,etal.Circulation2002;105:1304-10.,4、运动耐量评价：6分钟快速行走,CRT植入前后的运动耐量评价临床上常采用6分钟步行距离，简单、易行，目前国内外常用6分钟平地行走作为评定心室再同步化起搏治疗前后的运动耐量;在Insync研究中1，显示6分钟平地行走距离从平均299米增加到418米；在MUSTIC研究中，6分钟平地行走距离提高23%。,1GrasD,etal.PacingClinElectrophysiol,1998Nov,21(11Pt2):2249-55.,5、心电评价-12导联常规心电图,观察CRT术后是否100%起搏双心室；常规心电图评价CRT术后QRS时限的变化；发现起搏引起的并发症；,GuillaumeLecoq,etal,Clinicalandelectrocardiographicpredictorsofapositiveresponsetocardiacresynchronizationtherapyinadvancedheartfailure.EuropeanHeartJournal(2005)26,10941100.,CRT植入前后QRS波群时限及其缩短对CRT反应的预测,CRT有反应者术后QRS时限比术前明显缩窄；而无反应者变化不明显。,（1）CRT术后QRS波时限缩短可预测反应者，但个体变异大；（2）基础的QRS波时限不能预测CRT反应者；（3）ROC显示：QRS波时限缩短10ms，敏感性73，特异性44；QRS波时限缩短50ms，敏感性18，特异性88（4）没有合适的cut-off值，在ms时敏感性8，特异性,基础QRS波时限及其CRT植入术后的缩短对CRT反应的预测价值,MolhoekSG,VANErvenL,BootsmaM,etal,QRSdurationandshorteningtopredictclinicalresponsetocardiacresynchronizationtherapyinpatientswithend-stageheartfailure.PacingClinElectrophysiol.2004Mar;27(3):308-13.,常规心电图与CRT并发症,ECG常发现起搏/感知不良、阈值升高、交叉感知、双心室起搏图形变为单侧起搏图形;Georger等认为I导联如失去Q、q、QS图形则100%为左室起搏失夺获；,GeorgerF,etal.Specificelectrocardiographicpatternsmayassessleftventricularcaptureduringbiventricularpacing.(Abstract)PACE2002;25:56.,5、心电评价-动态心电图,有CRT适应证的患者常存在各种心律失常，且随着病情的变化心律失常的类型、严重程度等随之发生变化，定期及病情变化时行动态心电图检查可以发现各种心律失常、心律失常的频率、持续时间、发生时的症状、与运动等的关系，同时对应用抗心律失常药物的患者可以判断疗效和发现药物的副反应。,6、神经内分泌激素及体液因子,B型钠尿肽（Btypenatriureticpeptide，BNP）血浆BNP水平与左室舒张末期压力呈正相关，研究发现BNP水平NYHA心功能分级密切相关1；动态监测BNP用于指导抗心力衰竭治疗仅一些小样本的临床试验，缺乏大规模的循证医学资料，尤其是CRT术后对BNP的变化需进一步的积累资料。CARE-HF研究在第18个月时，CRT组BNP（心力衰竭时明显升高）的水平明显降低。,1MaiselA.JCardFail,2001,7:183-193,7、超声波评价,EFMRLVEDDLVESDLATDI,EF测量：需应用Simposin法；LA、LVEDD、LVESD等观察CRT术前后的变化。,MR,MaurizioMangiavacchi,MaurizioGasparini,FrancescoFaletra,etal,Clinicalpredictorsofmarkedimprovementinleftventricularperformanceaftercardiacresynchronizationtherapyinpatientswithchronicheartfailure.AmHeartJ.2006Feb;151(2):477.e1-477.e6.,Markedresponse者与基础值相比有明显的降低0.0001,超声心动图,将室间不同步定义为以QRS波起点为参照,主动脉和肺动脉射血开始时间相差大于40ms-室间延迟（IVMD）但左、右心室的射血开始时间可受很多因素的影响，CRT术后观察IVMD是否改善？,AuricchioA,YuCM.BeyondthemeasurementofQRScomplextowardmechanicaldyssynchrony:cardiacresynchronisationtherapyinheartfailurepatientswithanormalQRSduration.Heart,2004,90:479-481.,M型超声心动图（PulseDoppler）,Interventricularmechanicaldelay（IVMD）:definedasthedifferencebetweenleftandrightventricularpreejectionintervals,M型超声心动图,PitzalisMV,IacovielloM,RomitoR,etal.Cardiacresynchronizationtherapytailoredbyechocardiographicevaluationofventricularasynchrony.JAmCollCardiol,2002,40:1615-1622.,Septal-posteriorwallmotiondelay（SPWMD）:M-modemeasuredbyparasternalshort-axisview,组织多普勒成像（TDI）技术,TDI技术应用于随访中主要包括：组织速度显像技术（Dopplertissueimaging,DTI）组织同步显像（tissuesynchronizationimaging,TSI）组织追踪显像（tissuetrackingimaging,TTI）应变率显像（StrainRateimaging）,TDI并指导起搏器的程控,8、其它临床评价,住院及死亡情况的评价：分析每次住院的原因，是否为心衰的加重？如发生死亡是否为恶性室性心律失常引起的SCD？,二、器械的随访,器械的随访包括：,1、植入性设备的常规检查2、再同步治疗的发放情况3、对起搏器诊断功能储存数据的分析（Cardiaccompass）,植入性设备的常规检查包括：,阈值测试左室或右室感知测试左室、右室或RVtip/LVtip电池状况和导线状态长期的导线阻抗趋势,再同步治疗的发放情况,目标:心室起搏90%(QuickLook界面)心室感知事件（VSE）0%原因（如果没有达到上述目标）:房颤通过心房高频时的心室频率直方图进行分析程控参数是否合适(UTR,AV,PVARP,IVRP)较低的上限跟踪频率太长的AV间期太长的PVARP太短的心室间不应期（IVRP）分析方法：通过存储的心房高频时的心室频率直方图进行分析通过存储的心室感知事件进行分析通过存储的心室率直方图进行分析,心室感知事件,高频事件,心室高频事件（EGM和Marker）,心房高频时的心室率直方图,心房高频事件趋势图,患者临床状况的CardiacCompass,患者活动度平均夜间心率心率变异性,患者活动度,平均夜间心率,心率变异性,三、优化的抗心衰药物治疗,治疗心衰药物分类,利尿剂RAAS抑制剂ACEIARB醛固酮受体抑制剂受体阻滞剂正性肌力药物洋地黄受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺）磷酸二脂酶抑制剂、氨力农、米力农外周血管扩张剂,常规使用的推荐药物,大多数有症状的左室功能障碍患者应常规联合使用3类药物：利尿剂、ACE抑制剂或ARBs和-肾上腺素能受体阻滞剂地高辛可减轻症状,控制心率,增加运动耐量,四、超声的优化,CRT的超声优化,房室间期的优化（AV)见于所有的CRT和CRT-D可程控的心房感知事件或起搏事件触发的AV间期心室间延迟的优化仅见于InSyncIII机器可以左室或右室先起搏4-80ms。,优化起搏治疗,AV优化调整心房到左室的收缩顺序以优化左室充盈vv优化调整左右心室间的顺序以优化左心室的每搏量注意：只有InSyncIII8042具VV间期,房室间期（AV）的优化,测量跨瓣血流量AV优化的方法,跨二尖瓣血流时间Iterative法：评估不同AV间期时的充盈情况（见右图）Ritter氏法1：通过来自于长短AV间期的公式进行优化跨二尖瓣血流容量选择的不同AV间期时最大二尖瓣VTI通过测量dp/dt2来反映,AV间期太短，E峰和A峰分离，但是A峰切尾,AV间期太长，E峰和A峰融合，充盈时间减少。,只有合适的AV间期，双心室起搏才能获得，主动充盈才能维持。,1.RitterP.In:FischerW,RitterP,eds.CardiacPacinginClinicalPractice.Berlin:SpringerVerlag;1998:166202.2.JansenAM,etal.Circulation2003;108:IV-488abs2234,Question,哪些患者需要AV优化？尽管CRT治疗，但是患者有持续的严重的瓣膜返流患者心房起搏并且有或怀疑有房内传导阻滞在CRT治疗以后1-2个月，患者没有改善以上均是,心室间延迟（VV）的优化,如何进行VV间期的优化?,1.M型超声（推荐）2.主动脉或左室流出道速度时间积分（VTI）（推荐）3.组织多普勒评价心室功能或同步性4.QRS宽度5.有创的方法：左室dP/dtmax,LV20,LV4,RV20,M型超声,获取左室流出道在不同的心室顺序起搏间期时的多普勒脉冲波选择产生最大VTI时的间期设置作为最优的VV起搏间期瓣膜面积是恒定的，因