《脑出血治疗出路》PPT课件.ppt

,赵性泉中国医学科学院附属北京天坛医院,高血压脑出血的治疗出路？,脑内出血(ICH),约占所有卒中比例的15-30%与任何其它类型的卒中相比，其死亡率更高(30-40%)且功能预后更差。,覆盖全国，137家二级和三级医院22490例病例,医院登记患者中急性脑血管病事件构成比：,脑出血患者的既往史：,脑出血患者既往脑血管病发病：,脑出血患者的基线GCS评分,脑出血患者住院期间NIHSS评分变化趋势,脑出血患者到院48小时去向,出院时死亡及致残率住院期间手术率,脑出血患者住院天数及住院花费,至今仍无特别有效的治疗方法.,高血压脑出血的治疗现状,外科or内科治疗有效？,STICH,FAST,STICH,FAST,外科or内科治疗有效？,InternationalSurgicalTrialinIntracerebralHaemorrhageSTICH,脑出血急性期治疗的外科研究,研究设计,R,6个月后,早期手术组：468名,保守治疗组：496名,27个国家83家中心,CT证实为ICH；发病72h血肿直径2cm；Glasgow5两种治疗方式不能确定,R=随机化,第一天,1033名患者；68名失访,动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤引起的脑出血；小脑出血或幕上出血扩入脑干；既往严重病变或残疾而影响评价；随机24小时后不能实施手术,随机24小时内手术+内科治疗,内科保守治疗,入组标准：,排除标准：,操作流程,影像学基线资料,初级评价指标：发病6个月后GCS评分,结果手术组与内科保守治疗组无明显差异,内科保守组,早期手术组,6个月死亡率：无明显差异,6个月生存率：无明显差异,p=0.678,次级评价指标：Barthelindex；Rankinscale,Barthelindex2Rankinscale95,预后良好（%）,行早期手术治疗与单纯内科保守治疗的脑出血患者，其预后没有显著性差异亚组分析显示，血肿位置距皮层距离1cm的患者，行早期手术治疗可使其获益早期手术组住院花费较内科保守组低，但没有显著性差异,结果,原因分析：设计方案没有对患者进行合理分层,手术使深部位出血的患者预后恶化手术距发病时间过长（16-49小时，中位数30小时）手术方式的影响昏迷的患者不管采取何种治疗方案预后均不好采用的GLS评价工具，不能很好的反映患者恢复程度,SurgicalTrialinLobarIntracerebralHaemorrhage,前赴后继,参加研究的中心及贡献病例数：正在进行,研究设计：入、排标准的变化,R,6个月,早期手术组,保守治疗组,40家中心,CT证实为脑叶ICH（血肿距脑表面1cm；发病48h；血肿体积：10-100ml；Glasgow：运动5，眼睛2,R=随机化,发病,动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤引起的脑出血；基底节、丘脑、小脑出血或幕上出血扩入脑干；脑室出血；既往严重病变或残疾而影响评价；随机12小时后不能实施手术；,随机12小时内手术+内科治疗,内科保守治疗,入组标准：,排除标准：,死亡率，严重功能残疾，Rankin,Barthel,EuroQol,生存率,研究设计,R,6个月后,早期手术组：468名,保守治疗组：496名,27个国家83家中心,CT证实为ICH；发病72h血肿直径2cm；Glasgow5两种治疗方式不能确定,R=随机化,第一天,1033名患者；68名失访,动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤引起的脑出血；小脑出血或幕上出血扩入脑干；既往严重病变或残疾而影响评价；随机24小时后不能实施手术,随机24小时内手术+内科治疗,内科保守治疗,入组标准：,排除标准：,脑出血的内科治疗,内科研究热点,止血药物,控制血压,控制早期血肿扩大,止血药物：rFVIIa,rFVIIaINACUTEHAEMORRHAGICSTROKETREATMENT,ICH发病3h,CT基础值,安慰剂N=263,rFVIIa20g/kgN=265,rFVIIa80g/kgN=293,疗效24h后血肿的改变,E-GOSNIHSSGCSEuro-QOL,mRSBI死亡率死亡率,24小时,90天,60分钟,3小时,安全性,首要评估指标,NEJM2008;358:2127-2137,研究设计,入选例数前5名:美国、加拿大、西班牙、德国、中国中国3家中心,参加FAST研究的中心,11%,18%,26%,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,安慰剂,20ug/Kg,80ug/Kg,P=0.09,P=0.0004,24小时ICH体积的平均改变,NEJM2008;358:2127-2137,主要评估指标,NEJM2008;358:2127-2137,90天时死亡或严重致残率,生存曲线,NEJM2008;358:2127-2137,90天mRS,NEJM2008;358:2127-2137,结论,rFVIIa显著抑制血肿扩大,且呈剂量依赖效应较早治疗=较少血肿扩大和II期临床研究一致首要终点:90天的mRS和死亡率方面无差异基础值的疾病严重程度呈现不平衡性安全性的结果和II期研究一致脑梗死和心肌梗死事件轻微增加,但临床结局无差异DVT和PE事件无差异,IIb期-Mayer,血肿扩大体积死亡率、致残率独立生活血栓事件无增加,III期-FAST,血肿扩大体积预后无影响血栓事件无增加,优势目标人群结局有明显改善,止血有效，临床远期疗效结果不一？基线不均衡,获益人群小，3h时间窗，发病时间不确定,符合病理生理的血肿扩大预警指标,超选止血治疗最佳获益人群（出血高危）,扩大止血治疗最佳获益人群（延长治疗时间窗）,深切呼唤,-2,ICH预后评分,Stroke2001;32:891-897,ICH评分对30天预后影响,Stroke2001;32:891-897,原发性脑出血功能预后评分（FUNC评分）,Stroke2008;39:0000,FUNC评分对90天功能影响,Stroke2008;39:0000,脑出血其实是不一样的！,Experience,EBM,Guidelines,Stratification,Personalized,病理生理指导下ICH急性期的分层诊疗策略,病理生理指导下ICH急性期的分层诊疗策略,诊断分层病因的判别病理生理演变继发病理改变机制的判定干预时间窗的确定干预效果评价体系,分层医疗（个体化）,病理生理指导下I