最新抗生素应用指南PPT课件

.,1,抗生素的临床应用,.,2,内容,临床药理学基础基本概念常用抗生素分类及主要特点、分布临床微生物学基础基本概念微生物的分类抗生素的临床应用3R原则G-杆菌耐药情况中-重度感染的抗生素的应用,.,3,临床药理学基础,基本概念1.药时-曲线指给药后血药浓度随时间变化动态曲线。该曲线下面积（AUC）表示血管外给药时药物吸收量，即生物利用度。2.半减期（t1/2)血药浓度下降一半所需时间。,.,4,临床药理学基础,基本概念3.清除率单位时间机体经肾、肝和其他各种途径清除药物的速率。4.血浆蛋白结合率药物在血液中与血浆蛋白的结合。只有游离型药物才具有活性。,.,5,临床药理学基础,基本概念5.T/MIC血药浓度MIC的持续时间6.AUC/MIC24h药物利用度与MIC比值7.Cmax/MIC血药峰浓度与MIC比值,.,6,临床药理学基础,常用抗生素的分类1.-内酰胺类青霉素类G+球菌青霉素耐青霉素酶苯唑西林,氯唑西林广谱青霉素氨苄西林,阿莫西林抗假单胞菌青霉素哌拉西林,.,7,临床药理学基础,常用抗生素的分类1.-内酰胺类头孢菌素类代头胞氨苄、唑啉、拉定代头胞呋辛、克洛代头胞曲松、噻肟、哌酮、他啶代头胞吡肟,.,8,临床药理学基础,常用抗生素的分类1.-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复合制剂舒巴坦氨苄西林/阿莫西林/头胞哌酮克拉维酸阿莫西林三唑巴坦哌拉西林其他-内酰胺类碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南单酰胺类氨曲南,.,9,临床药理学基础,常用抗生素的分类2.氨基糖苷类异帕米星3.大环内酯类14元环红霉素、克拉霉素、罗红霉素15元环阿奇霉素16元环螺旋霉素、交沙霉素4.四环素类多西环素,.,10,临床药理学基础,常用抗生素的分类5.氯霉素类6.林可霉素和克林霉素7.多肽类替考拉宁8.利福霉素类9.磺胺类10.甲硝唑11.磷霉素,.,11,临床药理学基础,常用抗生素的分类12.喹诺酮类代萘啶酸代吡哌酸、诺氟沙星代氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星代司氟沙星,.,12,抗菌药物在重要器官和体腔的分布,痰液：氨苄西林、氨基糖苷类、红霉素、喹诺酮类、头孢唑林/他定脑脊液：青霉素、氨苄西林、头孢噻肟/他定、氯霉素、万古霉素、磷霉素、甲硝唑、SMZco、胆汁：氧青、头孢曲松/哌酮,.,13,抗菌药物在重要器官和体腔的分布,胃肠道：头孢曲松/噻肟、哌拉西林他唑巴坦、克林霉素、甲硝唑尿：亚胺培南、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、氨基糖甙、万古霉素、左旋氧氟沙星其他粘膜表面：所有氟喹诺酮、大环内酯,.,14,临床微生物学基础,基本概念1.MIC最低抑菌浓度2.MIC50抑制50%受试菌株生长的最低抑菌浓度3.MIC90抑制90%受试菌株生长的最低抑菌浓度抗菌药物在体内的有效治疗浓度是MIC的2-4倍,.,15,临床微生物学基础,微生物的分类细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫,.,16,临床微生物学基础,细菌类科属种G+球菌链球菌科链球菌化脓链球菌肺炎链球菌肠球菌属粪肠球菌、屎肠球菌微球菌科葡萄球菌属金葡菌、表葡菌,.,17,临床微生物学基础,细菌类科属种G-球菌奈瑟菌科奈瑟菌属脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌莫拉菌属卡他莫拉菌G+杆菌李斯特菌属单核细胞增生李斯特菌,.,18,临床微生物学基础,细菌类科属种G-杆菌肠杆菌科埃希菌属大肠埃希菌志贺菌属沙门菌属枸橼酸菌属费劳地枸橼酸杆菌异型枸橼酸杆菌克雷伯菌属肺炎、臭鼻克雷伯菌,.,19,临床微生物学基础,细菌类科属种G-杆菌肠杆菌科肠杆菌属阴沟、产气肠杆菌沙雷菌属粘质沙雷菌变形杆菌属奇异变形杆菌摩根菌属摩根摩根菌,.,20,临床微生物学基础,细菌类科属种G-杆菌非发酵菌群假单胞菌属铜绿假单胞菌伯克菌属洋葱伯克菌不动杆菌属鲍曼、醋酸钙窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌其他嗜血杆菌属流感嗜血杆菌军团菌属嗜肺军团菌,.,21,人体的正常菌群,部位菌群皮肤表葡、金葡、绿脓、念珠菌口腔表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌鼻咽腔同上眼结膜表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌小肠肠球菌、厌氧菌大肠肠球菌、厌氧菌、大肠/克雷伯/产气/变形、念珠菌盆腔表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体前尿道表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体,.,22,各主要抗生素的特点,第三代头孢菌素头孢曲松,头孢噻肟对社区感染致病菌抗菌活性较强；对产ESBLs,AmpC酶致病菌及铜绿假单胞菌耐药率高，抗菌活性差。头孢他啶对革兰阴性杆菌抗菌活性强；对革兰阳性菌抗菌活性差；对产AmpC酶致病菌耐药；对铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床。第四代头孢菌素马斯平对革兰阴性杆菌及阳性球菌抗菌活性强；对产AmpC酶致病菌，铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床；对鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌抗菌活性差。,.,23,各主要抗生素的特点,酶抑制剂复合制剂头孢哌酮/舒巴坦对革兰阴性杆菌抗菌活性强（包括产ESBLs致病菌），特别是对非发酵菌（包括铜绿假单胞菌）；对产AmpC酶致病菌耐药碳青霉烯类亚胺培南对革兰阴性杆菌抗菌活性最强，包括产ESBLs,AmpC酶致病菌。铜绿假单胞菌对其耐药率逐年上升，嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。（不宜大剂量或长期应用，否则易导致二重感染）,.,24,抗生素的应用原则,3R原则Righttime恰当的时机Rightpatient合适的患者Rightantibiotics正确的抗菌药物,.,25,控制感染，提高治愈率（对患者）降低细菌耐药的发生率（对环境）减轻患者负担，节省社会资源（对社会）,为什么要执行“3R原则”,中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU陈惠德,.,26,如何执行“3R原则”,掌握本医院、地区院内感染致病菌的流行分布掌握院内感染主要致病菌的耐药状况了解各种主要抗生素的抗菌活性,最大限度地发挥各类抗生素的作用完善各类感染性疾病的感染程度分级针对不同程度的感染患者,合理选用抗生素,中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU陈惠德,.,27,近年G+菌逐渐增加，但G-菌仍占主导地位，约2/3G-菌感染主要为肠杆菌科：埃希菌属的大肠埃希菌克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌肠杆菌属的阴沟肠杆菌非发酵菌群：假单胞菌属的铜绿假单胞菌不动杆菌属的鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加,我国院内感染致病菌流行分布,中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所李家泰NPRS研究结果-北京协和医院细菌室陈民钧,.,28,.,29,革兰阴性杆菌主要酶的基本概念,型别酶ABCD质粒染/质染/质质/染代表底物代表菌ESBL金属酶AmpCESBLTEM+3,4代头孢大,肺,SHV+3,4代头孢大,肺,CTX-M+头孢噻肟大,肺,产,阴OXA+头孢,卡巴不动杆菌持续高产AmpC+3代头孢阴,枸Imp.等(27)+卡巴,头孢粘,绿,嗜,洋,气,.,30,超广谱-内酰胺酶(ESBL)的定义,质粒介导能水解三、四代头孢菌素、单环类抗生素其水解活性能被酶抑制剂抑制大肠、肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBL的菌株常引起院内感染和爆发流行,.,31,革兰阴性菌中Beta-内酰胺酶的研究动态,80年代中，阴沟肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌，绿脓杆菌等产生持续高产的染色体AmpC酶突变株。能使青霉素类，1,2,3代头孢菌素，氨曲南，复合抗生素失活80年代末，肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆菌等产生质粒ESBLs酶，攻击1,2,3,4头孢菌素，可被克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。爆发流行近来出现了质粒介导的AmpC，成为新的压力。它攻击3代头孢菌素，头霉菌素，卡巴培南（后者需同时丢失外膜孔）可医院内爆发流行,.,32,易产ESBLs致病菌：大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌ESBLs的发生率逐年增加，发达城市高于一般城市，与大量使用三代头孢菌素相关，尤其是头孢噻肟及头孢曲松中国ESBLs多属CTX-M亚型，如果产ESBLs菌株对马斯平及头孢他啶敏感，应该可以用于临床,肠杆菌科的细菌耐药状况-ESBLs,中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所李家泰,.,33,易产AmpC酶的致病菌，肠杆菌属，枸橼酸菌属，沙雷菌属对马斯平，碳青霉烯类敏感，对三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药持续高产AmpC酶的发生率逐年增加，与三代头孢菌素的大量应用相关，临床应严格控制使用。,肠杆菌科的细菌耐药状况-AmpC酶,中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所李家泰,.,34,铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为多重耐药菌,其耐药率逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关嗜麦芽窄食单胞菌检出率亦逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关,非发酵菌群的耐药状况,中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所李家泰,.,35,大肠埃希菌（易产ESBLs）对主要抗生素的敏感性,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,.,36,肺炎克雷伯菌（易产ESBLs）对主要抗生素的敏感性,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,.,37,阴沟肠杆菌（易产AmpC酶）对主要抗生素的敏感性,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,.,38,铜绿假单胞菌（易多重耐药）对主要抗生素的敏感性,铜绿假单胞菌（n=268，HAI:CAI=1:1.4）,曲松噻肟他啶哌酮吡肟亚胺舒巴坦,S%I%R%,31.737.730.6,37.730.232.1,83.23.013.8,86.99.33.8,86.99.73.4,86.99.33.8,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,.,39,不动杆菌属（易多重耐药）对主要抗生素的敏感性,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,.,40,常见革兰阴性杆菌对主要抗生素的敏感性,曲松噻肟他啶哌酮/舒巴坦吡肟亚胺,大肠杆菌(含ESBL阳性),肺炎克雷伯菌(含ESBL阳性),阴沟肠杆菌(含AmpC阳性),铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,-+,+-+-+,-+-+,-+,注:-S90%,-+-+-+,.,41,中重度感染的定义,基础疾病感染的临床表现发热白细胞增多器官功能障碍,.,42,院内中至重度感染的抗菌治疗,发热中性粒细胞减少患者抗生素应用重症肺炎界定标准与抗菌治疗ICU患者的抗感染策略,.,43,血液科高级抗生素应用时机,年龄60岁肿瘤未缓解留置导管时间15天发热39绝对中性粒细胞5天伴有腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经症状一般抗生素应用3天无改善者前三项中2项+后五项中任何一项后五项中任何二项,发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议上海瑞金医院血液科沈志祥,.,44,血液科高级抗生素选择,马斯平初始经验治疗选用抗生素G（+）菌感染G（-）菌感染不伴有各种严重病症碳青霉烯类：伴腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经精神症状临床明显提示G-杆菌感染马斯平应用疗效不明显,发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议上海瑞金医院血液科沈志祥,.,45,2002美国IDSA颁布中性粒细胞减少肿瘤患者抗生素用药指南中性粒细胞减少伴发热患者初始经验性治疗流程图（T38.3+ANC500mm3）,低危,高危,不需要万古霉素,口服,i.v,需要万古,环丙沙星+阿莫西林+克拉维酸（仅适于成人）,马斯平头孢他啶或碳青霉烯类,单药治疗,双药联用,氨基糖甙类+抗假单孢菌青霉素马斯平头孢他啶碳青霉烯,万古霉素+,马斯平，头孢他啶或碳青霉烯类氨基糖甙类,35天后再评价(略),.,46,呼吸科重症CAP患者诊断标准,主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大50%3.脓毒性休克4.急性肾衰,次要标准1.呼吸30/min2.PaO2/FiO22503.双肺或多叶受累4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg,诊断：1条主要标准或2条次要标准,AJRCCM2001;163:1770,.,47,呼吸科重症HAP患者诊断标准,ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率改写需要入住ICU预计新标准会参照CAP标准,AJRCCM2001;163:1770,.,48,CunhaBA推荐方案（MedClinNorthAm2001，85：19）,HAP的经验性抗菌治疗(1),单药治疗马斯平、美罗培南，哌拉西林/三唑巴坦因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶或亚胺培南单药治疗,.,49,HAP的经验性抗菌治疗(2),联合治疗马斯平(头孢吡肟)+左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林美罗培南+同上避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优先考虑阿米卡星一日一次若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对铜绿假单胞菌有良好作用（与环丙沙星相当）青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏,CunhaBA推荐方案（MedClinNorthAm2001，85：19）,.,50,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）,病原体治疗,a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素,肺炎链球菌（包括PRSP）军团菌属流感嗜血杆菌肠道G-杆菌金葡菌肺炎支原体呼吸道病毒混合感染肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌,静脉使用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类,AJRCCM2001；163：1730,.,51,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2）,b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素,上述所有细菌+铜绿假单胞菌,静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类,病原体治疗,AJRCCM2001；163：1730,.,52,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1),经过病情评估，即早给予广谱覆盖。强有力的经验性治疗是十分重要的（“猛击原则”，Kollef）；一旦获得可靠的病原学诊断，即改用针对性的相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的马斯平为“低耐药潜能”抗生素，对产AmpC酶和部分产ESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。共识应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(Gap)。,重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨复旦大学附属中山医院呼吸科何礼贤,.,53,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2),碳素霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅在下列情况为一线选择：重症感染导致器官功能损害，威胁生命；高APACH评分严重产ESBLs菌感染，特别是已应用过多种抗生素严重免疫抑制患者并发重症感染。马斯平的良好作用是重症肺炎（CAP和HAP）在多数情况（三代头孢菌素耐药较重而尚不具备碳青霉烯类使用指征）下的第一线用药。,重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨复旦大学附属中山医院呼吸科何礼贤,.,54,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(3),重症肺炎的病原学诊断困难，多数仍属经验性治疗。在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表，马斯平在多种情况下可以选择。,用抗生素患者的经验性调整治疗,青霉素类头孢菌素类庆大霉素/妥布霉素亚胺培南喹诺酮类,碳青霉烯类碳青霉烯类环丙沙星环丙沙星/氨基糖苷类*氨基糖苷类,马斯平哌拉西林/三唑巴坦，马斯平阿米卡星美罗培南，马斯平,*依据本地药敏监测资料,(WanderinkRG,2001),已用药物首选可选,重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨复旦大学附属中山医院呼吸科何礼贤,.,55,ICU患者临床应用抗菌药物策略,碳青霉烯类危及生命的重症感染：或加万古霉素（替考拉宁）或加抗真菌药物马斯平：怀疑G-杆菌所致感染(包括产AmpC酶,ESBLs敏感致病菌,铜绿假单胞菌）中至重度院内感染头孢哌酮/：（非危及生命）舒巴坦怀疑对四代头孢菌素耐药哌拉西林/：的产ESBLs致病菌他唑巴坦,中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU陈惠德,.,56,ICU患者临床选用抗菌药物的原则(1),院内中至重度和手术后常规控制感染的患者：,经验性治疗：,根据本病区细菌学调查敏感的抗生素选用马斯平、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星等或同时可以联合应用氨基糖苷类药物。,目标性治疗：(获得血培养结果、或来自于病灶的病原菌结果)(多个部位、多种耐药菌株；多重耐药的菌株）,根据患者病灶细菌学调查选用敏感的抗生素：马斯平、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星等或同时可以联合应用氨基糖苷类药物。,中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU陈惠德,.,57,ICU患者临床选用抗菌药物的原则(2),严重感染伴血液动力学不稳定和或MODS患者：,经验性治疗：,碳青霉烯类或加万古霉素（替考拉宁）或加抗真菌药物,目标性治疗：,（获得血培养结果、或来自于病灶的病原菌结果）（多个部位、多种耐药菌株；多重耐药的菌株）,根据细菌学调查结果，结合临床疗效选用一个广谱抗菌素或几