平衡与协调PPT课件

.平衡与协调、吉林大学第一医院康复科怀志刚、引言、平衡与协调均属于运动功能范畴。 多数疾病引起平衡和协调功能障碍最常见的是中枢神经系统疾病：脑卒中、脑外伤、小儿脑瘫、脊髓损伤、帕金森病和帕金森病等，其他包括骨科疾病、周围神经系统疾病等。 临床发现平衡功能和协调功能障碍时，应采取积极治疗，治疗方法综合，除对病因进行药物、手术等治疗外，最直接有效的治疗是平衡功能的训练和协调功能的训练。 什么是平衡？ 和谐吗？ 平衡(balance，equilibrium )意味着物体从力学上受到的来自所有方向的力和反作用力的大小相等，使物体处于稳定的状态(牛顿的第一定律)。 人体的平衡比自然界物体的平衡要复杂得多，平衡在临床上是指身体所处的姿势状态，是在运动和外力作用下能够自动调整和维持姿势的能力。 协调(coordination )是指人体进行光滑、正确、控制性运动的能力。 完成的运动质量应当基于一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，包括达到正确目标等几个方面。 协调与平衡密切相关。 协调功能障碍又称共济失调(dystaxia )。 概要、平衡与协调运动的分类、人体平衡可分为以下两类。 (1)静态平衡：在人体或人体某个部位的某个特定姿势，例如坐或站的姿势下保持稳定的状态。 (2)动平衡：有两个方面：动平衡：人体在各种各样的自主运动，例如从车站到车站的各种姿势之间运动时，恢复稳定状态的能力。 他的动平衡：是指人体与外界发生干涉，例如按压或拉动反应，恢复稳定状态的能力。 为了完成小脑、脊髓、锥体外系统共同参与的精确协调运动，根据中枢神经系统的病变部位，将共同失调分为小脑性共同失调、脑性共同失调、感觉性共同失调三种类型。 1 .小脑性共济失调：小脑是重要的运动调节中枢，其主要功能是维持身体平衡，调节肌肉张力和随意运动，因此小脑损伤除平衡功能障碍外，还出现共济失调。 共济失调是小脑病变的主要症状，急性小脑病变(如脑卒中、炎症)无代价，临床症状比慢性病有明显变化。 小脑半球障碍可引起同侧肢体的互助失调。 患者由于运动速度、力量和距离的控制障碍，发生距离不良和方向性震颤，上肢较重，动作越接近目标震颤越明显，有快速和交替运动异常，字越写越大(大写字)。 下肢表现为步行时酩酊大醉的步态。 2 .脑性共济失调：额桥束和颞枕桥束是脑额、颞、枕叶和小脑半球的连接纤维，其病变可引起共济失调，但脑病变症状较轻。 (1)额叶性共济失调：可见于额叶或额桥小脑束病变。 小脑性共济失调，如平衡障碍、步态不稳定、对侧肢体共济失调、肌张力上升、结合反射亢进和病理症状出现，伴有额叶症状。 (2)顶叶性共济失调：对侧肢体出现一定程度的共济失调，闭眼时明显，深感觉障碍不明显或短暂。 (3)颞叶性共济失调：表现为轻度、暂时性平衡障碍，难以早期发现。 3 .感觉性共济失调：脊髓后索的病变可引起深度感觉障碍，引起感觉性共济失调。 这种患者协调障碍主要站立不稳定，走路时不知距离，平静时无深度，踩棉花感觉，需视觉补偿，常能目视地行走，在暗处难以走路。 检查时缺乏振动感、关节位置感，闭眼困难(Romberg )征阳性。平衡反应：是指平衡状态发生变化时，生物体恢复原来的平衡，建立新的平衡的过程。 包括反应时间和运动时间。 所谓反应时间，是从平衡状态的变化到出现可视运动的时间，所谓运动时间，是从出现可视运动到动作完成，到建立新的平衡的时间。 平衡反应形成规律：通常在出生后6个月形成俯卧位平衡反应，78个月形成仰卧位和坐位平衡反应，912个月形成下蹲反应，1221个月形成起立反应。 平衡、协调维持机制和平衡反应、特殊平衡反应：除一般平衡反应外，还有两种特殊平衡反应。 (1)保护性伸展反应：身体受到外力脱离原来的支撑点时身体发生的平衡反应，表现为上肢和/或下肢伸展，具有支撑身体防止跌倒的作用。 (2)步骤和跳跃反应：指身体沿着外力方向快速踏出一步改变支撑点或者建立新的平衡的过程，以免因外力使身体脱离支撑点，或者在意外的情况下受到跌倒或损伤，其作用是通过重新获得新的平衡来伤害自己维持平衡机制、维持人体平衡需要感觉输入、中枢整合、运动控制三个因素。 前庭系统、视觉调节系统、身体感觉系统、脑平衡反射调节、小脑共济协调系统、肌群力量对维持人体平衡功能起着重要作用。 1 .在感觉输入正常的情况下，人体通过视觉、身体感觉、前庭感觉的传递来感知站立时身体的处理和地球的引力与周围环境的关系。 因此，适当的感觉输入，特别是身体、前庭和视觉信息在维持和调节平衡中起着前馈(feedforward )和反馈(feedback )的作用。 (1)视觉系统：从视网膜收集的信息通过视觉通道传递给视觉中枢，提供了周围环境和身体运动和方向的信息。 在视觉环境静止的情况下，视觉系统能够正确地感受到环境中物体的运动或者眼睛和头部的视觉空间的定位。 身体感觉受到干扰或破坏时，身体直立的平衡状态主要通过视觉系统。 视觉系统通过颈部肌肉的收缩保持头部向上直立的位置和水平的视线，使身体保持或恢复到原来的直立位置，获得新的平衡。 闭着眼睛，带着眼带，黑暗的环境等，去掉或者切断视觉输入的话，姿势的稳定性会比睁着眼睛站立的时候显着降低。 这也是盲人和老年人平衡能力下降的原因之一。 (2)身体感觉：与维持平衡相关的身体感觉有皮肤感觉(触觉、压迫感)和身体感觉。 在维持身体的平衡和姿势的过程中，分布在与支撑面接触的皮肤的触觉、感压容器向大脑皮质传达体重的分布状况和身体重心的位置的肌肉、关节、肌腱等上的主体容器(属于螺旋状感觉神经末端)收集根据支撑面而变化的信息(面积、硬度、稳定性、表面平坦度等出现的身体的各部位的空间定位和运动方向)，并进行深度调整健康人站在一定的支持面上，足底皮肤的触觉、压力感觉、踝关节的主体感觉输入成为支配性，足底皮肤和下肢主体感觉输入完全消失(例如末梢神经病变)，人体失去感觉支持面状况的能力，姿势的稳定性受到影响，需要其他感觉，特别是视觉系统的输入。 这时闭上眼睛站立的话，身体和视觉的感觉输入会同时消失，身体倾斜，摇晃容易摔倒。 (3)前庭系统：包括三个半规管，感知人体角加速度运动、椭圆囊、气囊(耳石器)感觉的瞬时直线加速运动和直线重力加速相关头部位置变化的信息，通过中脑的第四对脑神经(门车神经)进入脑干。 头部的旋转刺激了前庭系统的两个感受器。其中之一是半规管内的注射口丘(运动位置感受器)，可以感受到头部在三维空间中的运动角加速度变化的刺激。 其二是前庭迷宫内的椭圆囊斑和气球斑，能感觉到静止时重力和直线加减速度的变化引起的刺激。 当身体感觉和视觉系统正常时，前庭冲动对人体重心位置的控制作用较小。 只有在身体感觉和视觉信息输入不存在(被切断)的情况下，或者输入没有正确冲突的情况下，前庭系统的感觉输入在维持平衡的过程中是很重要的。 2、中枢整合三种感觉信息整合加工成脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状结构、小脑和大脑皮质等多层次平衡感觉神经中枢，形成发起运动的方案。 体位和姿势变化时，为了判断人体重心的正确位置和支撑面的状况，中枢神经系统综合3种感觉信息，迅速判断哪种感觉提供的信息是有用的，从哪种感觉提供的信息冲突中选择提供正确定位信息的感觉输入，放弃错误的感觉输入。 3 .运动控制(输出)中枢神经系统在分析综合多种感觉信息后发出运动指令，运动系统以不同的协调运动模式控制姿势变化，使身体重心恢复到原来的范围或建立新的平衡。 平衡变化时，人体可以在三种调节机制或姿势协调运动模式下产生畸变，包括踝部调节、髋关节调节、步进调节机制。 (1)踝调节(anklestrategy ) :人体站在比较坚固、较大的支撑面上，受到较小的干扰(较小的推力等)时，身体的重心以踝关节为轴前后旋转或摆动(类似摆动)，调整重心，保持身体的稳定性。 (2)髋部调节(hipstrategy ) :健康人站在小支撑面(小于双脚面积)，受到较大干扰时，稳定性显着降低，身体前后摆动幅度增大。 为了减少身体的摇晃，使重心回到双脚的范围，人体通过髋关节的屈伸活动调整身体的重心，保持平衡。 (3)步进调节(steppingstrategy ) :外力干扰过大，身体摆动进一步增加，重心超过稳定极限，髋关节调节机构无法响应平衡的变化时，人体启动步进调节机构，自动向用力方向快速伸出或跳跃，重复身体重心的支撑点另外，前庭神经系统、内侧纵束投影到头部影响眼肌运动，通过前庭脊髓通路投影到尾端维持躯干和下肢肌兴奋性，通过运动纤维的冲动调整梭内肌纤维的紧张性，通过运动纤维发布的冲动调整骨骼肌的收缩，对骨骼肌维持适当的肌张力，支撑身体，抵抗重力运动，但不阻碍运动。 交互式神经支配和抑制可以使人体保持身体某个部位的稳定，同时有选择地运动身体其他部位，发生适当的运动，完成大脑制定的运动方案。 其中静态平衡需要肌肉等长运动，动态平衡需要肌肉等张运动。 上述几个方面的共同作用的结果是，保持人体的平衡或者使自己处于稳定的状态。 协调的维持机制，简言之，为了维持人体的协调与平衡，感觉输入、中枢整合、运动控制三个环节的参与是必要的。 虽然不同于平衡，协调的感觉输入主要包括视觉和本体感觉，但前庭感觉不太起作用的中枢的综合作用依赖于脑反射调节和小脑共济协调系统，其中小脑的协调系统发挥着更重要的作用，小脑的损伤除了平衡功能障碍之外，还出现共济失调的运动控制对肌群的力量以上三个环节合作，保证了协调功能的正常性，无论哪一个出现问题都会导致协调功能障碍的发生。平衡与协调的评定，一，平衡的评定1 .观察法：观察在坐、站、走等过程中的平衡状态。 2、尺度法：属于主观评定，但无专业设备，评定简单，应用方便，在临床上仍然普遍应用。 可靠性和有效性良好的量表主要包括BergBalanceScale、Tinnetti量表(performance-orientedassessmentofmobility )和“站立-行走”定时测试(theTimed“UpGo”test )。、3 .平衡测试器：是近年来国际发展的一种相对快速的定量衡量平衡能力的测试方法，其种类包括平衡性能监测器(BPM )、平衡性质监测器、智能平衡测试器、问题测试器等。 平衡测量仪能准确测量人体的重心位置、移动面积和形态，评价平衡功能障碍和病变部位和程度，保存结果，不仅能定量评价平衡功能，还能明确平衡功能障碍的程度和类型，有助于制定治疗和恢复措施，评价治疗和恢复效果二、协调评定主要观察受试对象，指定动作有无异常。 主要有指鼻试验、指-指试验、轮流试验、食指对指试验、拇指对指试验、握拳试验、膝击试验、跟-膝-胫试验、旋转试验、球拍试验等。 这些试验主要观察动作完成是否直接、正确、时间正常，观察动作完成过程中辩论距离不良、颤抖、无僵直、加快或闭眼时有无异常。 评定时，需要注意共济失调为单侧性或双侧性，哪个部位最明显(头、躯干、上肢、下肢)，睁眼、闭眼有差异。 影响平衡、协调的因素，(1)平衡维持机制对平衡功能的影响1 .与平衡相关的感觉作用：视觉、本体感觉、前庭感觉与平衡有着重要的关系。 正常睁眼时控制平衡以身体感觉和视觉为主，反应敏锐，闭眼时需要靠前庭感觉，但反应不如身体感觉和视觉感觉。 2 .关于平衡的运动控制系统主要有牵引反射、不随意运动和随意运动三个系统。 运动控制系统的功能下降时，平衡功能下降。 (2)重心与支撑面平衡功能的影响1 .重心通过人体重心的垂线必须落在支撑面上才能保持平衡。 重心越低越容易保持平衡，重心越高越难保持平衡。 平衡状态的优劣也可以通过连接重心和支承面的中心的线与通过支承面的中心的垂线所成的角度的大小来评价，该角度越小，平衡越好，相反地，平衡状态越差。 2 .支撑面部的人坐着时和接触物之间的面积以及站立时两脚之间的面积是支撑面积，支撑面大，坚硬，平坦时有利于保持平衡，小，柔软，平时平衡差。 (3)协调的影响因素1 .协调相关感觉的作用视觉、本体感觉与协调有着重要的关系。 视觉对协调功能有补偿作用，主体感觉也有助于维持协调。 2 .与协调相关的运动控制系统中枢神经系统和肌肉骨骼系统的功能越接近正常，协调功能越接近正常。 3 .动作的频度协调动作的频度越低越容易保持协调性，相反，协调动作的频度越高越容易失去协调性。 4 .其他因素，如精神、心理、认知和患者主导性等。 患者抑郁、焦虑情绪影响协调训练的效果，认知功能差可能导致训练效果不明显，积极性差可能影响训练效果。 (1)平衡的训练方法平衡训练一般是首先从卧位(例如前臂支撑下的腹卧位)开始。 卧位支撑面最大，最稳定，患者易于掌握平衡技能。逐渐转移到最不稳定的体位，无论用哪种体位训练，首先都要控制头部的稳定，接着要控制颈部和躯干肌的协同收缩，维持躯干的稳定性、平衡、协调的训练方法，平衡训练体位和原则训练顺序为仰卧位前臂支撑下的腹卧位肘膝膝膝座位膝膝膝座位膝座位其中对于截瘫患者，主要训练体位为前臂支持下的腹卧位肘膝膝膝位半膝位坐位立位，对于偏瘫患者则为背卧