糖尿病高血糖高渗状态

、糖尿病高血糖高渗状态，简单病史，33床，张永元，男，72岁，入院编号： 201327376(12.13入)患者因“发现血糖高10年，神志恍惚半天”入院。 患者1 d前出现胸部不适，性质不明，今天傍晚家属发现患者意识模糊，大小便失禁，四肢抽搐，口吐白沫，送往医院途中呕吐，胃内容物，不含咖啡色液体，头痛，视力不模糊，急诊监测血糖HI，进一步治疗本科病程中四肢麻木，偶有腹泻，每日34次，排尿量多，无尿频、尿急、尿痛，睡眠饮食尚可。 体征： T:36.3P:84次/分R:18次/分BP:168/94mmHg专业体检：双下肢凹陷性水肿，患者住院跌落评分35分。 入院诊断：糖尿病高血糖高浸透状态，糖尿病，肝功能障碍，辅助检查，急诊血液检查：白细胞10.3*109/l，中性粒细胞86.2%，中性粒细胞8.90*109/l生化检查： K3.61mmol/l(12.14复查钾3.06mmol/L)，Na:133mmol/l， 血糖38.86mmol/l BUN10.39mmol/l、二氧化碳29.3mmol/l、谷丙44u/l、谷氨酰氨基转移酶114u/l、血清总蛋白47.8g/l、尿A/C :尿微量白蛋白3980.0mg/l、尿A/C970.73、尿酮体-； 尿蛋白3胸部CT :双侧少量胸腔积液头部CT:1 .多发性腔隙性脑梗死2 .脑退行性改变； 腹部CT:1 .肝内胆管结石或肝小钙化2 .腹腔内脂肪间隙模糊，结合临床病史，建议随访。 双侧胸腔糖化血红蛋白： 15.80%(12.14 )、治疗、12.13一级护理、疾病、糖尿病饮食、心电监护、氧prn、24小时进出量、双向静脉通道、 小剂量胰岛素降血糖一路为常规补液保护胃黏膜维持水和水紊乱12.14治疗：0.9%NS100ml奥美拉唑40mgQD0.9%NS250ml口服谷胱甘肽1.2QD :铝镁和悬浮液1包tid耐信20mgqn螺内酯20 mg bb qd氯化钾缓释片1.0bid酮培哚普利10mgqd :门冬胰岛素甘精，定义：高血糖高渗状态是糖尿病急性代谢障碍的另一种临床类型，以重症高血糖、高血浆渗透压、脱水为特征，无明显酮症酸中毒，患者有一定程度的意识障碍和昏迷。 “高血糖高渗状态”与以前称之为“高渗性非酮性糖尿病昏迷”有些不同，有些患者并不昏迷，有些患者可能伴有酮症。 多见于老年糖尿病患者。 定义及相关知识、诱因、急性感染、外伤、手术、脑血管事故、心肌梗塞、急性胰腺炎等应激状态可能导致糖皮质酮、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等药水摄取不足，在脱水过多的疾病初期误诊进口大量葡萄糖液，或摄取大量含糖饮料导致本病， 可能加重病情，临床表现要点、发病缓慢、早期口渴、多尿、乏力、食欲减退，出现明显烦恼、多尿、脱水症。 高渗脱水症状：口渴，唇干，皮肤干燥，弹性差，眼球下沉，尿少，尿关闭。 血容量不足：心率快，血压低，无休克、尿。 神经精神症状有一定的意识障碍，反应迟钝，表情淡漠，幻觉，失语，意识模糊，困倦，昏迷等症状。 中年以上，尤以老年人居多，半数患者无明显糖尿病史。临床诊断要点，1 .血糖33.3mmol/L2.尿糖强阳性。 尿酮阴性或弱阳性。 3 .血钠正常或高(150mmol/L )，血钾正常或低。 4 .有效血浆渗透压320mmol/L。 计算公式：有效血浆渗透压=2血钠血钾(mmol/L)血葡萄糖(mmol/L ) . 5 .血pH值或二氧化碳结合力正常或偏低，酸中毒者明显下降。 6 .血尿素氮、肌酸酐因脱水而升高。7、白细胞计数随感染、脱水等原因增高，血红蛋白增高，治疗原则、快速补液、扩张、应用纠正高渗的胰岛素纠正水电解质代谢紊乱的诱因，积极治疗并发症，补充治疗方法、液体：治疗的重要环节。 根据患者的体重和脱水程度估算脱水量。 最初24h输液量一般为4000-6000ml，严重脱水者达6000-8000ml。 补液种类：生理盐水优先，降低患者血渗压，血糖降至16.7mmol/l时改为5%GS加RI。 补液途径为静脉注射和胃肠补液，胃肠补液可以减少输液量和速度，尤其对并发心脏病的患者有利。胰岛素的应用：少量胰岛素持续静脉滴注。 静脉(4-12u)/h打h胰岛素。 每小时监测血糖水平，根据血糖水平调整胰岛素用量。 高渗状态得到改善后，可适当进食，停止静脉输注胰岛素，改为皮下注射治疗。 可以恢复发病前使用的口服降糖药。补钾：体内有一定程度的钾缺失，尿量大于40ml/h，补钾补钾浓度一般为0.3%，补钾量一般为3-6g/24h (注意血钾和尿量监测)，血钾正常时可口服氯化钾数天1天2次或3次，酮症酸中毒和高渗性非酮症性糖尿病昏迷的鉴别诊断、护理诊断和对策，P1.体液不足和糖尿病高渗脱水关系P2.营养不良低于生物需要量P3.潜在并发症P4.活动缺乏耐力， 营养不良相关P5.皮肤完整性障碍与低蛋白血症相关P6.知识短缺与高龄、信息来源有限相关，I1.遵医嘱建立双向静脉通道，0.9%生理盐水和少量胰岛素降血糖，血糖下降至16.7mmol/L，改善5%GS RI，为常规补液严格输水I3 .监测心电监护、生命体征、意识变化，准确记录24进出量。 I4.观察患者的临床症状，观察脱水症状有无改善。 I5.监测并记录尿糖、血糖、电解质、肾功能情况。 o患者的脱水症状得到改善。 (12.14 )、I1 .制定个性化饮食处方，指导患者合理饮食，给予糖尿病优质低蛋白饮食，减少饮食。 I2.为患者创造良好的饮食环境。 I3.定期测量体重。 o患者入院期间包裹饮食合理进食，营养不良症状改善。 (12.15 )、I1.严密监测血糖变化I2.告知患者低血糖发生的诱因、症状和处理措施，指示患者带饼干和糖果I3.按时巡视病房，观察意识、有无出汗I4.按医生指示使用胰岛素， 在给药量和时间必须正确的o患者住院期间，未发生低血糖(12.17 )，I1.病房干净干燥，房间无障碍物，厕所、洗澡、外出检查时有人护理，穿防滑鞋等。 协助病人进行基础护理。 I2 .教患者家属安全知识，鼓励家属24小时护理，患者卧床时给予床栅栏防护。 3 .指示患者注意休息，注意防止跌倒标志。 o患者目前未发生跌倒跌落事件。 12.17，I1.清洁干燥皮肤，立即剪掉指甲，以免损伤皮肤。 I2.保持床单位清洁，无渣滓。 I3.避免潮湿、摩擦、尿便等不良刺激I4.改善全身营养状况。 I5 .指导大家注意安全，禁止暖水壶保温。 o皮肤破裂，但无感染。 12.18，I1.向患者说明有关疾病的知识，说明内容尽量浅，尽量使用通俗的语言。 I2.向患者家属分发宣传资料，说明胰岛素的使用，提高患者对疾病的认识I3.使患者和家属了解高血糖高渗状态的病因、临床表现、治疗方法，提高患者治疗的依从性，积极配合治疗。 I4.应用胰岛素过程中，应随时监测血糖变化，以免发生低血糖。 I5.向患者和家属介绍治疗中药物的作用、副作用和用法，按时定量。o患者和家属基本了解糖尿病知识(12.18 )、预防、定期自我监测血糖，将血糖控制在较合理的范围内。 老年人保证喝足够的水。 保证中枢神经系统障碍者进出量的平衡。 糖尿病患者使用脱水剂者应监测血糖、血钠和渗透压。 糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时-保证充分摄取水分，健康教育1、告知患者不良饮食习惯与糖尿病的发生、发展密切相关，糖尿病饮食治疗应合理控制总卡路里，积极平衡各种饮