铁剂在CKD患者规范化使用(2014中国肾性贫血指南解读)VIP

.,肾性贫血优化管理及诊断与治疗2014版中国专家共识解读铁剂在CKD患者规范化使用,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014版较2013版更新内容,更新国内CKD贫血流行病学，补充肾性贫血对患者影响更新血红蛋白检测频率修订铁剂治疗的指征和用法用量增加目前国内外应用较多的促红细胞生成素10000IU的用法用量及剂量调整方案,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版2014年6月重庆发表,目录,中国和美国CKD的患病率,1.ZhangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.2.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.,中国一项纳入47204例CKD患者的大型横断面调查发现，中国CKD患病率为10.8%，据此估计，中国成人人群中有1.2亿CKD患者美国一项大型横断面研究分析了2007-2008和2009-2010纳入12077例CKD患者的国家健康和营养调查报告，发现美国CKD患病率为14%，据此估计美国有3140万CKD患者,5,2.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.,CKD患者随着肾功能下降贫血发生率不断上升,期：GFR90ml/min/1.73m2期：60GFR89GFRml/min/1.73m2期：30GFR59ml/min/1.73m2期：15GFR29ml/min/1.73m2期：GFR15ml/min/1.73m2,贫血发生率,美国大型横断面分析，数据出自2007-2008和2009-2010国家健康和营养调查报告（N=12077）贫血定义：血清血红蛋白水平12g/dl（女性）和13g/dl（男性）,6,3.林攀,等.复旦学报(医学版),2009,36(5):562-565.,（%）,期：GFR90ml/min/1.73m2期：60GFR89GFRml/min/1.73m2期：30GFR59ml/min/1.73m2期：15GFR29ml/min/1.73m2期：GFR15ml/min/1.73m2,（%）,P0.001,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版2014年6月,我国CKD患者贫血发生率,Hb不达标增加死亡风险（心血管疾病更甚）,10.BrnyP,etal.NephrolDialTransplant.2007Jun;22Suppl4:iv10-iv18.,Hb11g/dL的时间百分比,全部患者（例）,心血管疾病患者（例）,非心血管疾病患者（例）,风险比（95%CI）,8,5.FinkelsteinFO,etal.ClinJAmSocNephrol2009Jan;4(1):33-8.,Hb不达标显著影响CKD患者生活质量,P0.0001,P=0.0006,P=0.0003,P=0.0069,P=0.0017,P=0.0041,P=0.0118,P=0.0013,P=0.0005,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,血透患者不同Hb与死亡以及住院风险,4.PortolsJ,etal.NephrolDialTransplant.2007Feb;22(2):500-7.,目录,治疗肾性贫血患者的Hb靶目标值,6.KDIGO2012.7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版2014年6月,中国血液透析登记患者Hb达标水平,*全国血液透析信息登记系统CNRDS.net,中国北京、上海透析患者Hb达标率低,8.黄雯,等.中国血液净化.2010,9(5):285-287.9.张伟明,等.中国血液净化.2012,11(5)233-6.,(%),北京2007年透析登记报告显示：血红蛋白11g的患者占42.7%上海2010年透析登记报告显示：血红蛋白在1012g之间的患者占42%,目录,Hb达标优化管理,16,KDOQI指南：肾性贫血诊疗流程,Yes,Yes,No,No,Yes,12.KDOQI.AmJKidneyDis2006;47(Suppl.3)S9145.,KDIGO指南：监测Hb的频率,6.KDIGO2012.,持续性血液透析者贫血的影响因素,7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.14.岳华,等.国际泌尿系统杂志.2013,33(6):761-4.15.袁静,等.中华肾脏病杂志.2012,28(3):179-82.16.ChawlaLS,etal.HemodialInt.2009Apr;13(2):222-34.17.GuidiGC,etal.ClinChemLabMed.2010Sep;48(9):1217-26.18.王逸申,等.中国中西医结合肾病杂志，2011，12：738-41.19.KhundmiriSJ,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol.2008Aug;295(2):F426-37.20.AbaterussoC,etal.DiabetesObesMetab.2008Sep;10(10):843-9.,EPO剂量使用和调整策略,7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.24.中华医学会肾脏病学分会.中国血液净化.2007,6(8):440-443.,凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白,McMurrayJJV,ParfreyPS.KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup.KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease.KidneyIntSuppl,2012,2:288-316.,中国2014年指南：监测Hb的频率,中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗,1治疗前准备：（1）接受ESAs治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊。（2）接受ESAs治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎症状态等）。（3）对于CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESAs治疗时应提高警惕，尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者或既往有卒中史的患者。,2治疗靶目标：（1）血红蛋白110g/L，但不推荐130g/L以上；（2）依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。,中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗,3ESAs初始剂量及用量调整：（1）对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50100IU/kg每周三次或10000IU每周1次9-11，皮下或静脉给药（2）初始ESAs治疗的目标是血红蛋白每月增加1020g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20g/L（3）ESAs初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次；维持治疗期间，CKD非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1次，CKD5期透析患者每月至少监测血红蛋白1次,9中华医学会肾脏病学分会.重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识.2010修订版.10LeeYK,KimSG,SeoJW,etal.Acomparisonbetweenonce-weeklyandtwice-orthrice-weeklysubcutaneousinjectionofepoetinalfa:resultsfromarandomizedcontrolledmulticentrestudy.NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.11ProvenzanoR,Garcia-MayolL,SuchindaP,etal.Once-weeklyepoetinalfafortreatingtheanemiaofchronickidneydisease.ClinNephrol,2004,61:392-405.,中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗,4ESAs初始剂量及用量调整：（4）应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前ESAs的使用剂量以及临床情况等多种因素调整ESAs剂量。推荐在ESAs治疗一个月后再调整剂量如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加每次20IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次血红蛋白升高且接近130g/L时，应将剂量降低约25%如血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂量降低约25%后重新开始给药如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10g/L，应将剂量降低约25%,中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗,5用药途径：（1）接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以降低药物的用量（2）非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药,中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗,6ESAs低反应性原因及处理：按照患者体重计算的适量ESAs治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESAs治疗反应低下稳定剂量的ESAs治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则将患者归类为获得性ESAs反应低下,中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗,6ESAs低反应性原因及处理：（1）ESAs低反应性的处理：评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定原因进行治疗。对纠正原发病因后仍存在ESAs治疗低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险。对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体重计算）的2倍（2013年版为4倍，说明指南已经开始注意到大剂量EPO可能带来的副作用风险大于收益）,中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗,EPO低反应性的原因和管理,7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.,（新指南为2倍）,补充铁剂可提高ESA治疗反应性,1.中华医学会肾脏病学分会.重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识.2010修订版.2.Kalantar-ZadehK,etal.AmJKidneyDis.2009;53(5):823-834.,铁缺乏是ESA治疗反应性低的重要原因1铁饱和度（ISAT）与ESA治疗反应性呈正相关2铁补足后不但能提高rHuEPO疗效、而且能减少rHuEPO用量30%-40%,ESA治疗反应性比值比,铁饱和度（%）,*ISAT30%P0.001,*,BMCNephrology2009,10:6,血清铁与患者生存率相关,TSAT与生存率相关,血清铁蛋白与生存率相关,BMCNephrology2009,10:6,透析患者ESA低反应性的处理,6.KDIGO2012.23.LocatelliF,etal.NephrolDialTransplant(2004)19Suppl2:ii1-47.,ESA低反应性的患者，切忌盲目增加ESA剂量。一般认为ESA的最大剂量不应超过2倍据体重计算的初始治疗量6,1.常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁状态评价指标2.接受稳定ESAs治疗的CKD患者、未接受ESAs治疗的CKD3-5期非透析患者以及未接受ESAs治疗的维持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态1次3.当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗：开始ESAs治疗时；调整ESAs剂量时；有出血存在时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制时,中国2014年指南：监测铁状态的频率,McMurrayJJV,ParfreyPS.KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup.KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease.KidneyIntSuppl,2012,2:288-316.,中国2014年指南：铁剂治疗指征,（1）非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗（2）血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁7（3）口服补铁:剂量为200mg/d，13个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESAs100150IU/kg治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁,7卞维静,程虹.透析患者肾性贫血管理要点.中国实用内科杂志,2012,32:911-913.,中国2014年指南：铁剂治疗用法,(4)静脉补铁:血液透析患者应常规应用静脉铁。1个疗程剂量常为1000mg12，一个疗程完成后，血清铁蛋白500g/L和TSAT仍30%，可以再重复治疗一个疗程6。静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整，推荐100mg每1-2周1次8。(5)如果患者TSAT50%和(或)血清铁蛋白800g/L，应停止静脉给铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当TSAT和血清铁蛋白分别降至50%和800g/L时，可考虑恢复静脉补铁,每周剂量减少1/31/29,8NationalKidneyFoundation.IV.NKF-K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforAnemiaofChronicKidneyDisease:update2000.AmJKidneyDis.2001;37(1Suppl1):S182-2389中华医学会肾脏病学分会.重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识.2010修订版.12TsubakiharaY,NishiS,AkibaT,HirakataH,etal.2008JapaneseSocietyforDialysisTherapy:guidelinesforrenalanemiainchronickidneydisease.TherApherDial,2010,14:240-75.,中国2014年指南：铁剂治疗用法,蔗糖铁的补充计算方式,用量的计算公式：总补铁量体重(Kg)（目标Hb值-Hb实际值）(g/L)0.24+储存铁(mg)体重35Kg者：目标Hb=150g/L，储存铁500mg；体重35Kg者：目标Hb=130g/L，储存铁15mg/kg因子0.24=0.00340.071000（Hb含量大约是0.34/血容量约占体重的7/因子1000是指从g换算成mg）常用剂量：成年人和老年人：每次510ml(100200mg铁)/次，2-3次/周儿童：0.15ml/kg/次，2-3次/周例如：一个体重为60kg的患者，血红蛋白值为90g/L，需要用多少支本产品？总补铁量=60kg（150g/L-90g/L)0.24+500mg=1364mg需本品支数=1364mg100mg/支=13.64支13.5支,三种用法：,总结,参考文献,1.ZhangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.2.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.3.林攀,等.复旦学报(医学版),2009,36(5):562-565.4.PortolsJ,etal.NephrolDialTransplant.2007Feb;22(2):500-7.5.FinkelsteinFO,etal.ClinJAmSocNephrol2009Jan;4(1):33-8.6.KDIGO2012.7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.8.黄雯,等.中国血液净化.2010,9(5):285-287.9.张伟明,等.中国血液净化.2012,11(5)233-6.10.BrnyP,etal.NephrolDialTransplant.2007Jun;22Suppl4:iv10-iv18.11.徐文珠,等.中华现代护理杂志.2011,17(10):1180-118