颈椎间盘突出中医病历模板

.XXX住院记录科别：中医科病房：床号：住院编号： 13469中医住院病历第一次过敏史：无名称： XXX性别：女性年龄： 45岁出身地： XXX职业：农民不结婚：已婚民族：汉族住院日期： 2018年3月12日10:45现在地址： XXX邮政编码： 453400病历摘要： 2018年3月12日11:00工作地点： XXX住院情况：一般身份证明编号： XXX联系人：本人与病人的关系：本人病历叙述者：本人联系地址：同上电话： XXX可靠度：可靠度主诉：颈痛20天，加重4天。现病史：患者20前无明显诱因出现颈部疼痛，不受重视，休息后症状未缓解，服用活血镇痛剂后颈部疼痛缓解，停药后复发，于XXXXX就诊，颈椎MRI中C6-7椎间盘轻度突出，未予治疗，4 d以来， 患者症状逐渐恶化，要求系统治疗，今天来我院就诊，门诊以“颈椎间盘突出症”入院雕下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，出现头晕，无晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样，舌质红，苔白，脉细。 入院以来患者意识清醒，精神好，睡眠、饮食可行，双便，体重无明显变化。既往史：无“消渴、眩晕、心悸”等病史，否定“肺结核、黄疸”等传染病史，否定外伤、手术史和精神外伤史，无输血和产品史，否定食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史，无血吸虫病史，无放射性物质接触史，无吸烟饮酒史，无冶游史。结婚史，月历：适龄结婚，配偶健康。 夫妻爱情，家庭和平，14岁初潮，量中等，色暗红，无痛经史，孕2产2，生1子1女，无难产史。家族史：父母健康，兄妹三人，馀平健康。 一子一女健康，否认家族性遗传和传染性疾病的历史。体格检查T 36.6 P 70次/分钟R 18次/分钟BP 120/70mmHg发育正常，营养中等。 神志清醒。 自动体位，体检协助。 全身皮肤粘膜无黄染XXX病历续页姓名： XXX性别：女性年龄： 45岁床号：住院编号： 13469出血点，浅表淋巴结未触及肿大。 无头部畸形，双侧睑水肿，无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆，直径约3.0mm，有光反射。 耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻粘膜正常，无异常分泌物。 嘴唇红润，舌体居中，咽腔充血，扁桃体不肿。 颈软，气管中间，甲状腺不肿。 胸廓对称，胸骨无压痛，双肺叩诊无声。 听诊双肺呼吸音，未闻及干湿性声音。 心界无扩大，心率70次/分，节律齐全，各瓣膜听诊区未闻及病理噪声。 腹部平坦无膨隆，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。 腹软，无压痛，无反跳痛，未触及肿块。 肝脾未及。 移动性浊音阴性。 肠鸣音正常。 肛门及外生殖器没有被检查。 脊柱生理弯曲，无压痛和叩击痛。专科检查：颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴，颈1椎体压痛，椎间孔压迫试验()，颈旋试验()，臂丛神经牵引试验()，肱二、三头肌腱反射正常，闭眼困难试验()霍夫曼征象()。请听一下：颜色形态：意识清楚，精神好，颜色白，身体正常，步态正常气味：声音大，语言清晰，听不到异常气味。皮肤毛发：毛发正常，中间苍白，光泽肌肤滋润，肤色无异常，无斑疹。舌象：舌质红，苔白，舌边无牙痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：脉细数。辅助检查(外院)颈椎MRI :颈椎间盘突出症。初步诊断中医：项痹症气滞血瘀西医： 1、颈椎间盘突出症住院医师：XXX病历续页姓名： XXX性别：女性年龄： 45岁床号：住院编号： 134692018年3月12日第11:20次病程记录病例特点：患者，XXX，女，45岁，因“颈项疼痛20 d，加重4 d”于2018年3月12日至10:45日入院。 患者20前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未缓解，服用活血镇痛剂后颈项部疼痛缓解，停药后复发，于XXXXX就诊，颈椎MRI示C6-7椎间盘轻度突出，未治疗，4 d以来患者症状逐渐恶化雕下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，头痛头晕，无晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细。 既往体检： BP 120/65mmHg，神志清醒，精神可。 全身皮肤黏膜无黄染及出血点，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆大，双耳及鼻无畸形，无异常分泌物。 舌体在中间，扁桃体不肿。 气管在中间，甲状腺不肿。 胸廓对称，心肺听诊正常，腹软，无压痛，无反跳痛，未触及肿块。 肝脾未及。 专科检查：颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴，颈1椎体压痛，椎间孔压迫试验()，颈旋试验()，臂丛神经牵引试验()，肱二、三头肌腱反射正常，闭眼困难试验()霍夫曼征象()。中医：项痹(气滞血瘀证)西医： 1，初步诊断颈椎间盘突出症。 中医诊断依据患者以“颈项部疼痛20，加重4 d”为主要症状入院，属于中医“项痹”范畴。 中年女性患者结合“舌质红、苔白、脉细数”，符合中医“气滞血瘀”。 中医鉴别诊断： 1、肌痹症：本病好发于20-50岁女性，症状为颈、肩、背、腰、臀痛。 早晨伴有关节僵硬、寒冷、汗少等症状，自觉有交互性腹泻、便秘。 西医诊断为：1中年女性患者2，因“颈项部疼痛20天，加重4天”入院3例体检：颈强，颈部活动尚好，脊柱无明显侧弯，右侧风池孔、颈1椎体无压痛，椎间孔压迫试验()，颈旋转试验()，臂丛神经牵引试验()，肱二、三头肌腱反射。 西医鉴别诊断：1，颈肋综合征：临床上主要为肩、腕和手疼痛、麻木，并肌肉萎缩无力，手青冷发紫，桡动脉搏动弱，可在外院CT鉴别。 诊疗计划： 1、中医科级护理。 两三天内完善各项辅助检查。 3、普通针刺、颈椎推拿、牵引等治疗。 4、根据病情的变化，随时调整治疗方案。住院医师：2018年3月13日0863039xxx主治医生诊察室记录今天XXX主治医生诊室颈项部疼痛未见好转，给患者诊治后分析： (1)45岁女性，颈项部疼痛20，加重4 d，(2)在外院行颈椎MRI检查：颈椎间盘突出。 (3)体检： BP 120/70mmHg，神志清醒，精神好，颈强，颈部活动尚好，脊柱无明显侧弯，右侧风池孔，颈1椎体无压痛，椎间孔压迫试验()，颈旋试验()，臂丛神经牵引试验()，肱二、三头肌腱反射正常，不易闭眼试验() 2完善各项辅助检查。 3、颈椎推拿、牵引、普通针刺、小针刀等治疗，4、患者疼痛部位广，小针刀多个部位应同时松开。 5、根据病情的变化，随时调整治疗方案。 向家属说明预后，按照指示执行。住院医师：2018年3月14日08:15日患者意识清楚，精神好，饮食和睡眠好，双肺呼吸音清晰，干湿性未闻及声音，心脏各瓣区未闻及病理性杂音。 患者颈部疼痛明显不好转，治疗方案不变住院医师：2018年3月15日08:23日今天诊室患者病情稳定，精神好，饮食好，睡眠好，体检： BP:125/75mmHg，颈痛无明显好转，心肺听诊正常，治疗方案不变，观察病情变化。住院医师：2018年3月16日0863027近期患者病情稳定，一般情况下颈项部疼痛无明显好转，双肺呼吸音清晰，干湿性未闻及声音，心脏各瓣区未闻及病理性杂音。 治病。住院医师：2018年3月17日08:43 XXX主治医生诊察室登记今天诊室，患者意识清楚，健康，饮食好，颈痛未明显好转，心肺听诊正常，李医生指示：患者病情未明显好转，建议患部“刺络放血，拔罐”治疗，仔细观察病情变化，随时调整治疗方案，现已指示住院医师：2018年3月19日08:31日今天诊室患者神志清醒，健康，饮食好，颈痛未明显好转，体检： BP:120/80mmHg，心肺听诊正常，给患者口服“双氯芬酸钠缓释片、痹片、活血止痛胶囊”等药物，馀治不变。住院医师：2018年3月23日08:20日患者神志清醒，精神好，可饮食睡眠，体检： BP:120/80mmHg。 双肺呼吸音清，干湿性未闻及声音，患者颈部疼痛好转，推拿不变，并为患者行小针刀治疗。住院医师：2018年3月24日08:25日患者病情稳定，一般情况良好。 患者颈部疼痛进一步好转，体检： BP:135/70mmHg。 心肺听诊正常。 治疗不变。住院医师：2018年3月26日08:16日今天诊室患者神志清醒，健康，饮食好，患者颈部疼痛进一步好转，体检： BP:130/80mmHg，心肺听诊正常，继续治疗。住院医师：2018年3月27日0833688今天检查房间，患者神志清醒，精神好，饮食好，无明显不适。 患者颈项部疼痛进一步好转，体检： BP:120/80mmHg，心肺听诊正常，患者病情好转，家属强烈要求出院，征求患者本人意见，同意患者出院，办理出院手续。住院医师：XXX出院记录姓名： XXX性别：女性年龄： 45岁住院编号： 13469 2018年3月27日住院日2018年3月13日出院日2018年3月27日住院日16日入院情况(主要病史、症状、体征、检查):颈项部疼痛20，加重4 d”入院，体检： BP:120/75mmHg，神志清醒，精神强，颈部强，颈部活动尚好，椎间孔压迫试验()，颈部旋转试验()，臂丛神经牵引试验()，肱二、三头肌腱反射。 (其他医院的MRI显示颈椎间盘突出)。入院诊断：初步诊断：中医：项痹症气滞血瘀证西医： 1、颈椎间盘突出症入院治疗：入院后1、完善相关辅助检查、明确诊断后2、普通针刺、颈椎推拿、牵引等小针刀、口服药物治疗3、随时根据病情变化调整治疗方案。 经过治疗，患者病情好转，要求出院，同意与上司医生商