颈内静脉解剖

.颈内静脉置管的应用解剖内颈静脉置管术已被广泛应用为以穿刺为基础的电位高能营养疗法、中心静脉压测定、建立体外循环的重要方法之一。如果四肢和头皮静脉崩溃或变硬，难以穿透成功者，也最好选择这种方法。(a)应用解剖学基础颈内静脉是最粗的颈静脉流，伴有颈动脉从颅底的颈静脉孔下降，最初位于该动脉的背侧，延伸到其外侧，向下与颈总动脉(部分内)、迷走神经(部分后)一起位于颈动脉鞘内。静脉在胸锁关节后与锁骨下静脉一起合成双臂静脉。用乳突端和下经节连接的中点到胸锁关节的中点的连接作为我颈静脉的身体表面投影。甲状软骨的上演水平以上分为上，甲状软骨的上演水平以下的中外。内颈静脉的上、中、下段外径分别为12 .Omm、13.gmm和14.6mm。胸锁乳突肌的位置固定，前边缘位于颈内静脉上、中、下中点分别为1.0mm、7.0mm、13.3mm，后边缘位于颈内静脉上、中、下中点分别为19.4mm、l2.7mm、9.3mm。我颈静脉的末端隆起，里面有一对静脉瓣，阻止双臂静脉的血液回流。(b)操作的解剖学要点1部位内颈静脉较粗，与大静脉几乎呈直线，插管容易成功，最好选择内颈静脉。颈内静脉理论上均可穿刺，但其上部与颈总动脉和颈内动脉接近，部分重叠。特别是颈动脉在那个部位发生了很大的变化，所以做穿刺是不可取的。下部分段更深，穿孔更乱，但表面标记明显表明位于胸锁乳突肌的两个头部和锁骨顶部形成的小三角形内(锁骨的小凹)。中间点浅，操作视野充分，避免了重要的相邻器官，操作更安全。这部分穿刺是可选的。二体姿势参考患者多取仰卧位，肩垫高抬头，头部偏左(因多选择右穿刺)，工作人员站在患者头部末端。3皮肤、浅筋膜、胸锁乳突肌(下腔不通过这些肌肉)、颈动脉鞘(即颈内静脉)的颈动脉鞘比较坚韧，紧贴血管壁。4针技术在选定部位使注射针指向胸腔关节下方，在皮肤角度和30度45度之间的局部麻醉下，慢慢注射针，防止穿透静脉后壁。要求针吸术，感到虚脱，回到我的颈静脉后，下针的安全幅度更大。针插管深度应考虑个人的长度和大小。一般从穿刺到胸锁关节的距离，双臂静脉和相对静脉的长度约为13.3 14.3厘米，左侧为15.8 16.8厘米。5.防止错误(1)内颈静脉是相对静脉的主要内腔之一，靠近心脏，心房时管内压力低，做穿刺插管时要防止空气流入。(2)钻孔的方向不能太远。(。因为静脉角有淋巴管(侧面)或胸管(左侧)，不会造成损伤。(3)针不能向后穿得太深，以免损伤颈静脉后的胸膜。(。(4)内颈静脉比左侧安全幅度大，容易成功。有内颈静脉和头上静脉，相对静脉几乎垂直，所以在内颈静脉插入插管后，可以继续向下垂直推进。关键词右内颈静脉；导管插入20世纪60年代后期，深静脉置管术应用于临床，1 2 3，sel dinger首次将导流线应用于深静脉置管术，因此深静脉置管的安全性有了很大提高，深静脉置管术在临床各部门越来越广泛地应用。特别是以重症、难治、复杂的手术患者为对象的手术，其优越性越来越暴露，受到麻醉医生的关注和关注。在深静脉置管术中，目前临床上右倾内静脉和锁骨下静脉使用最多，而在很多书籍和文章的统计结果中，麻醉专家选择右倾内静脉穿刺最多，外科医生选择锁骨下静脉最多。但是无论选择哪条路，安全和成功率都是我们最关心的问题。本文将探讨右颈静脉置管的相关问题。1右内颈静脉穿刺原因选择深静脉置管术应用于临床以来，右颈内静脉置管已成为麻醉医生的首选5。原因如下：(1)右颈静脉的解剖位置固定，身体表面解剖标志更明显，胸骨凹进的部分、锁骨、胸锁乳突肌，大部分患者可以接触到的颈动脉搏动可能是其原因。(2)右颈静脉进入相对静脉的行程短、直，便于通过胸管进行胸管淋巴液泄漏的无风险右心内导管插入术。(3)成功率最高可达90%至99%1567。(4)位于患者头部，为麻醉医生在手术中注射药物，便于中心静脉压(CVP)的监测和管理。2穿刺置管方法患者将枕头放平，头向后仰，向左轻轻转动，露出右颈部，胸腔乳突肌胸骨，锁骨相交的三角顶点处和/或环状软骨水平，以30 45度角穿透刺针和皮肤面，针端指向同侧乳头，或指向骶外侧，保持角度，胸腔乳头肌锁骨。这就是每日1等所述的颈内颈静脉穿刺方法。穿刺过程中，以下几个问题值得注意。(1)穿刺置管全过程持续监测心电图、SpO2和无创血压。因为在放置j型引导钢丝时，钢丝末端进入右心房，心房室，从而对各向同性，心室心律失常，甚至危及生命的心律失常8，尤其是心肺功能不良的患者更为重要。(2)穿刺前严格消毒和穿刺放置过程中保持严格的无菌操作是防止感染的重要手段。(3)头部不要极端向后倾斜或过于向左，会影响颈部血管解剖学位置，使颈静脉向颈动脉旋转，从而增加刺穿颈动脉的危险9。(4)轻微(15 30)低头，CVP升高，颈内静脉扩张，内径增加，可提高穿刺成功率，但术前物理检查中静脉压增加的患者不要选择头下，CVP大幅度增加，非平度患者应选择轻微头部高10使用7号注射针作为试验性穿刺，会提高穿刺的安全性11。通过颈动脉，大出血形成血肿的概率小，局部麻醉时可能会再次抽血，但局部麻醉液和血液混合后很难分辨颜色，不能通过静脉血，所以强调在探索性穿刺或穿针时连接空注射器。(6)穿刺过程中，注射的时候往往不能吸血，但如果针达到一定深度，就会慢慢地退出针，把针往后倒，通常会抽出血液。(。因为我们用的大薄壁穿针和穿刺过程中，把静脉的前壁推进后壁，前后壁同时穿透12 13。目前颈静脉穿刺方法在临床上有多种应用。穿刺点不同，前后颈14、颈动脉三角入路15、改变角度和方向等改善穿刺方法，但各部队作者报告的最大穿刺成功率不同，反而有通过颈动脉发生率提高的改善方法16。3下肢深静脉置管术并发症及预防50多年前，深静脉置管术应用于临床时，已意识到其并发症的发生。到目前为止，训练有素的医生施行的手术中，一系列并发症的发生率下降，但仍然出现严重的并发症17 18。并发症可能发生在穿刺时导管插入过程和导管留在体内的阶段。在Shah等19 5年内，6000多名深静脉置管的患者中，95%以上的患者进行了颈内静脉置管，结果显示颈动脉损伤的发生率最高，约为1.9%。其他作者6 7的报告达3%到4%。通过动脉或导管放置动脉后，立即取出针或导管，外部压力超过5分钟，防止血肿形成。据国外系统20数据显示，在深静脉置管术后感染、菌血症、败血症发生率最高的情况下，相关感染率接近35%，国内韩伟等21报道，207例深静脉置管相关感染率达33.5%，均为最近国内文献报道23，22经颈内颈静脉置管术，血和气胸的发生频率比较低，因此，一旦发生，应预防紧张性气胸，彻底做好血肿清除、止血、大血管修复的手术准备。心脏穿透损伤是与导丝、导管插入深度相关的罕见致命并发症。理想的导管位置是导管末端位于相对静脉，与血管壁平行，相对静脉与右心房连接的上、下侧锁骨与第三肋骨之间，即T4，t5椎间隙水平，基静脉或气管隆突24，右颈静脉导管深度一般为151cm，如果发生心包穿刺引流或紧急开胸止血引流，可以挽救患者的生命。4下肢深静脉置管的进展提高颈静脉穿刺成功率，减少并发症，特别是降低通过颈动脉的概率，是所有麻醉师共同关心的问题。建议使用2英寸、18g套管、薄壁18g穿刺针，以减少颈动脉损伤的可能性，但在动脉壁穿孔中容易打折，导致搏动性动脉血流不容易观察，导致不确定性动脉或静脉导管分离，从导管中取血样，测量血管内压力，才能更好地区分动脉或静脉内压力25，无疑是通过带钢丝的深静脉穿刺、大孔穿针。最近，多种超声引导下深静脉穿刺技术应用于临床，其中一种将消毒昼夜连接到显示器，展示要穿刺的静脉和门楣动脉的实时二维超声成像26，另一种是手术室已经应用的最佳超声设备，可以在穿刺前提供穿刺静脉和上颈动脉解剖，并注释体表的相应解剖学位置27。最后无声的影像多普勒技术根据动静脉血流的声音，提供实时帮助静脉穿刺的声音信号28。应用超声技术，需要戴深静脉的针数减少，穿刺放置时间缩短，穿刺成功率整体提高，并发症减少。应用像Denys 29这样的二维实时超声影像引导技术进行颈内静脉置管术900余例，所有情况下颈内静脉置管术均成功。颈动脉穿刺发生率从表面标记位置测定法的8.3%下降到1.7%，臂丛从1.7%下降到0.4%，血肿从3.3%下降到0.2%。但11 12超声探头是压迫颈静脉的穿刺点附近的探头，有证据表明深静脉充盈，反而难以穿刺。也许超声引导下深静脉置管术的最大用处在于为身体标记不明确的患者提供指导29。5一些建议总结，减少并发症的发生，以提高特定深静脉置管术右内颈静脉穿刺及置管术过程中右内颈静脉穿刺成功率。作者提出以下几点建议。(1)在手术室等无菌环境或相对无菌的环境下进行深静脉穿刺。(2)操作员洗手，戴无菌手套，戴口罩、帽子和隔离服。患者的消毒范围从耳廓、锁骨下、胸骨向下凹入下颌骨。穿刺管的整个过程保持着严格的无菌操作。(3)持续的生物信号监测，特别是心电图监测，通过面罩或鼻导管持续吸氧。(4)在列明无菌管无菌孔之前，不显示边缘穿孔处的识别。(5) 7号注射针连接空注射器的试验性穿孔，用瓦耳瓦操作进行补充，提高勘探成功率。(6)从针进入皮肤开始到静脉穿为止，最好在左手吃饭时用中指触摸颈动脉。(。对于左撇子，在穿刺前识别颈动脉的位置很重要。(7)对于没有不健康或病态原因的患者，最好使用适当的镇静剂，甚至全身麻醉后再穿刺。(8)布置j型引导钢丝时，要密切注意深度和心电图的变化，绝对不要暴力，以免在进退过程中引起心血管损伤。1.签署知情同意书2.准备货物a、手套、消毒用品、5毫升注射器、肝素生理盐水、利多卡因、肝素帽、敷料、缝合、缝合针、孔毛巾等b，专用深静脉导管套件第3步；患者仰卧，低头150，头向后仰，向对面稍微转动，必要时垫肩高度；定位后日常消毒皮肤、毛巾、穿刺点1%利多卡因局部麻醉；先用22G(7号)针穿，表明位置、方向、深度，进入针后再泵，保持一定的负压，进入血管，确认为静脉血，然后换成18G紧固件穿刺。针方法就像刚才一样重新进去。静脉在血液通畅的时候固定针的位置。通过针插入引导钢丝，在体外保持约40厘米，结束穿刺。沿引导导线在血管中放置导管，并将其扭转到适当的深度(一般导管插入深度为12 15厘米)。结束导引线材。用装有肝素钠盐水的注射器吸血后，将2 3毫升肝素钠盐水注入管内，锁定卡板，取出注射器，拧紧肝素帽；将导管固定板固定在接近穿刺点的位置，缝合针固定导管，3M应用固定；连接输液器。注意事项1.熟悉颈部的局部解剖学。穿刺点位置必须正确。3.针深度：通常为1.5 3厘米，肥胖为2 4厘米；4.掌握穿针的方向，避免过多的内室，可以减少动脉损伤的可能性；5.操作中任何机器都不能强行注入血管，动作要轻，操作要规范。6.血管穿刺最关键的是穿刺后，主要根据颜色，压力来判断是否是静脉血。7.穿针进入静脉后，要固定位置，小心位移；8.颈部皮下组织与颈内静脉壁非常薄，接近体内部位，无需扩张到扩张管。9.操作中要注意空气栓塞的可能性。10.导线不能插入得太深，以防止进入心脏的心律失常和心肌损伤注意伤口，同时导丝都可以滑入血管。11.避免一条路径多次打通，如果3次不成功，就放弃并更改进针前要撤到皮下。12.胸管通过左侧内颈静脉后侧和前侧四角肌前侧的情况要选择左管，必须选择后注法。13.术后做x线检查，了解导管位置，排除气胸的可能性。14.主要并发症1.空气栓塞6。心律失常颈动脉错觉7。血栓性静脉炎气胸，液体胸部，液体气胸8。神经损伤局部出血，血肿9。导管相关感染5.心肌穿孔10。导管电位、破坏、切断、意外拔管1.2辅助管设备，国内骆驼医疗器械有限公司产品，单室中心静脉导管直径1.70 mm，长度200mm导线的外径为0.82 mm，长度为600mm。针的外径为1.3 mm，长度为68 mm。1.3方法穿刺工作共324例，接受右颈静脉置管术。操作规定：患者采